上腹痛２１天，黄疸、发热１４天，呕吐加重伴停止排便、排气６天

程留芳　孙国辉

病历摘要

主诉上腹痛21天，皮肤、巩膜黄染14天，呕吐加重伴停止排便、排气6天。

病史患者，男，45岁，已婚，汉族。2000年10月29日晚进食油腻饮食后，次日上午出现阵发性左上腹绞痛，晚上加剧，伴腰背部疼痛。于当地医院查血淀粉酶600 U/L，WBC11.4×10⁹/L，诊断为急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、抗生素、补液等治疗。次日行腹部CT检查示肝包膜下少量腹水，胰头肿大，胰腺周围有渗出；腹部平片未见肠梗阻征象。1周后腹痛明显减轻，仅有时夜间痛，但出现巩膜、皮肤黄染，化验血TBIL 70 μ mol/L，DBIL 30μmol/L，并开始进流食。11月15日餐后再次腹痛加剧，黄染加深，发热，体温最高39.2℃，伴恶心、呕吐，停止排气、排便，化验TBIL 110μmol/L，DBIL 59μmol/L，尿淀粉酶2 113 U/L。再给予禁食、抑酸。抗生素等治疗(未行胃肠减压)。但腹痛进行性加重，腹部拒按，恶心无缓解，间断呕吐少量白色黏液。为进一步诊治，于2000年11月21日入院。发病后患者精神、睡眠差，无呕血、黑粪，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕。无体重下降，尿色逐渐加深，近日呈深茶色，尿量不少。6天来未排便、排气。有高血压病史20年，服用降压灵，血压维持较稳定。间断饮酒、吸烟多年。

入院查体T 38.4℃，P 120次/分，R 30次/分，BP130/100mHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，舌质干燥。双肺呼吸幅度一致。语颤对称，双下肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆，无肠型及蠕动波，全腹压痛明显，有反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，腹部叩痛明显，肠鸣音减弱，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查血常规：WBC 16.6×10⁹L，NEU 0.998，LYM 0.002。血生化：GLU 12.2 mmol/L，ALT 85 U/L，AST 84U/L。TBIL 316 μmoL/L，DBIL 276μmol/L。血淀粉酶429 μ/L，Ca²⁺1.86mmol/L，BUN5.7mml/L，K⁺4.5mmol/L，N^a+137mmol/L，CI^-106 mmol/L。血气分析：VaO₂56.3Hg，PACO₂36mmHg，SaO₂82％。BE-3.6 mmol/L。

诊断重症急性胰腺炎。

住院经过入院后即给予禁食、胃肠减压，大静脉穿刺置输液管输注血浆、白蛋白，积极补充血容量，维持水、电解质平衡，胃肠外营养(TPN)支持，加强重症监护。抑制胰腺分泌，十四肽生长抑素6mg/日，持续静滴，后改用奥曲肽0.1mg，3次/日，皮下注射。奥美拉唑40mg，静滴，2次/日，进食后口服。因病人动脉氧分压、氧饱和度较低，急诊床旁胸片显示双肺略呈毛玻璃样改变，考虑存在急性肺损伤，故用甲泼尼龙160 mg/日，共2天，呼吸好转，血气分析结果明显改善。病人血糖又升高，且波动较大，故用输液泵泵入胰岛素2～4 μ/小时，TPN中随时调整胰岛素和葡萄糖，血糖很快得到控制。用抗生素防治细菌感染，亚胺培南1.0 g，静滴，2次/日。因抗生素使用量大、时间较长，故予用氟康唑预防真菌感染。中药辅助治疗麻痹性肠梗阻，1周后恢复排便、排气。入院时B超、CT均未发现胆道结石。但显示胆总管轻度扩张，胰头部假性囊肿形成。因黄疸不缓解，病人又发生高热，WBC继续增高，考虑黄疸与胰头部假性囊肿压迫有关，有胆道感染的可能，故行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)及Oddi括约肌切开术(EST)、鼻胆管引流术。术中见乳头光滑，开口扁平较小，采用针式切开刀切开乳头，造影见总胆管扩张，置入鼻胆管，引流出较派胆汁。病人体温很快下降，黄疸曾一度减轻，后又加重。复查CT见胰头部假性囊肿较入院时明显增大，直径达9.0cm，考虑黄疸与胰头部假性囊肿压迫胆总管有关。因假性囊肿较大，故准备行外科手术治疗。但当1周后转入外科准备行手术时，病人黄疸明显减轻。复查CT见囊肿缩小至6.0 cm，所以决定内科保守治疗。病人住院39天出院。出院后病人病情渐渐好转，复查B超见胰腺假性囊肿逐渐缩小，出院5个月后囊肿消失。

诊治思维过程

重症急性胰腺炎(SAP)的诊断很容易确立，问题在于治疗。SAP有效的内科综合治疗应强调：①高度重视发病24～48小时内的循环稳定，加强重症监护，在重要脏器发生功能障碍征兆时或早期即予以纠正。病人入院后立即行中心静脉压监测，积极补充血容量。②在急性反应期，要早期足量使用抑制胰腺分泌的药物如生长抑素、质子泵阻断剂(PPI)。持续足量的奥曲肽或十四肽生长抑素静滴疗效优于皮下注射。③急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺损伤应早期及时足量使用激素。SAP病人呼吸并发症的发生率较高。笔者的经验是，当病人呼吸困难，有明显的低氧血症，存在急性肺损伤时，要早期足量使用激素。甲泼尼龙160～320 mg/日，重者连续3～5天，轻者1～2天，并用面罩高流量吸氧。④早期使用有效的、能通过血-胰屏障的抗生素防治细菌感染。SAP发病后，肠道内或胆道系统的细菌因肠黏膜屏障损害而发生移位，通过淋巴管或直接扩散到胰腺，使已经坏死的组织发生继发性感染。包括坏死组织感染、胰腺脓肿和胰腺假性囊肿感染等。继发性感染在发病后1周左右就可发生，2～3周时达到高峰，可持续至4周左右。SAP有30％～40％发生继发性感染，发生感染后，其并发症和病死率就会明显升高。因此，预防性抗生素的使用是治疗SAP的关键环节。预防性抗生素是从肠道外给药，只有它穿透到胰腺组织内，才能发挥抑菌或杀菌作用。倍氟沙星和甲硝唑在胰腺内有较大的浓度，亚胺培南在持续给药的情况下维持胰腺内较大浓度，而氨基糖苷类达不到。环丙沙星和氧氟沙星均可穿透胰腺组织，有较高的对抗革兰阴性细菌的效力，对革兰阳性细菌也有一定效用，但对厌氧菌的效果还不明确。同时要注意早期预防、早期诊断和早期治疗并发的真菌感染。⑤胆源性胰腺炎：有胆石梗阻，及时行ERCP、EST和鼻胆管引流，

解除梗阻，降低胆胰管内压。⑥营养支持：TPN应在循环稳定后开始。努力创造条件，尽早恢复肠道饮食，提供某些营养底物和机械性刺激肠道，保证肠道血供，维持肠黏膜功能的完整性，防止发生肠黏膜屏障功能障碍和细菌移位。对禁食时间较长的病人给予谷氨酰胺双肽(力肽)。恢复饮食前可用要素饮食，如爱伦多(含谷氨酰胺)、能全力(含纤维)。⑦保持血糖稳定、电解质平衡，及时纠正水、电解质紊乱。血糖的稳定对血容量的维持极其重要。高血糖不仅导致高渗利尿，而且增加细菌感染的几率。⑧中医中药辅助治疗麻痹性肠梗阻有一定的疗效，能通便、减轻肠胀气，缩短胃肠减压时间。丹参注射液配合低分子葡聚糖，可改善胰腺微循环。

诊断

SAP是指急性胰腺炎(AP)伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮肤蓝棕色斑和脐周皮肤蓝一棕色斑。可以并发1个或多个脏器的功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙<1.87 mmol/L(7.5mg/d1)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法。B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。SAP的APACHEII评分≥8分，Balthazar CT分级系统≥II级。

严重度分级：SAP无脏器功能障碍者为I级，伴脏器功能障碍者为II级。

全病程大体可分为3期，但不是所有病人都表现为3期病程，有的只有1期，有的2期，有的3期。①急性反应期：自发病以来2周左右，常有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症；②全身感染期：0.5～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现；③残余感染期：时间为2个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

鉴别诊断

AP必须与有上腹痛、恶心、呕吐表现的许多疾病相鉴别，如急性胃肠炎、溃疡病急性穿孔、胆石症急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻等。另外要与以下少见疾病鉴别。

缺血性肠炎是指由于肠系膜动脉或静脉阻塞导致的一种急腹症。腹痛剧烈，可有腹肌紧张、压痛和反跳痛。其临床表现可与急性胰腺炎相似，亦可出现血、尿淀粉酶的升高，重者可被误诊为SAP。

腹主动脉瘤10％～50％腹主动脉瘤患者可出现腹痛，易误诊为AP等多种急腹症。腹痛原因可能为主动脉夹层血肿，使腹腔脏器的血液供应不足，刺激交感神经或因血液渗入腹腔引起腹膜炎症所致。夹层破裂时可出现腹部皮肤蓝-棕色斑等出血坏死性胰腺炎的体征。CT和彩色多普勒超声检查对明确诊断有重要帮助。

过敏性紫癜是一种常见的变态反应性出血性疾病，可导致广泛的小血管病变，使小动脉和毛细血管通透性增加，从而产生炎性渗出、水肿及出血，严重时可发生坏死性小动脉炎，胰腺的血运发生障碍，可出现继发性改变，表现为胰腺增大，血、尿淀粉酶增高。若以腹痛为首发症状，易误诊为AP。本病多见于青少年，成年人相对少见。

治疗

SAP的病因不同，病期不同，治疗方法亦不完全相同。

胆源性胰腺炎的治疗原则首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应该急诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻。手术方式可做经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或做开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无梗阻，根据需要可加做小网膜胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后做胆石症手术，大多数做胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取行术中胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发。

胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主者，治疗原则与非胆源性SAP相同。

非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则根据病程的不同期别，采取不同的治疗措施。

急性全身反应期：先行非手术治疗。重点是加强监护治疗，纠正血流动力学异常，营养支持，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及胰性脑病等严重并发症。

非手术治疗包括：①抗休克治疗，维持水电解质平衡；②胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、H₂受体拮抗剂、质子泵阻滞荆和生长抑素等；③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌异位。应采用能通过血-胰屏障的抗菌药物，如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等；④镇静、解痉、止痛；⑤中药治疗：如用中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，2次/日；中药皮硝全腹外敷500 g，2次/日；⑧真菌感染预防，可用氟康唑；⑦营养支持，以肠外营养为主。

对治疗中出现感染者应转手术治疗：在非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要做CT及CT引导下细针穿刺术，判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上T≥38℃、WBC≥20×10⁹和腹膜刺激征范围≥2个象限者，或CT检查出现气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者，均可判为坏死感染。凡证实有感染者，且做正规的非手术治疗已超过24小时病情仍无好转，则应立即转手术治疗；若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时，则应加强治疗24小时，病情继续恶化者应行手术治疗。

对病情发展迅猛、非手术治疗无效者，应及时引流；在非手术治疗中，病情发展极快，腹胀及腹膜刺激症状严重，生命体征不稳，在24小时左右很快出现多器官功能不全者。应及时行腹腔引流，也可做腹腔灌洗引流或通过腹腔镜做引流术。

全身感染期：①有针对性选择敏感的、能透过血-胰屏障的抗菌药物，如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等；②结合临床征象做动态CT监测，明确感染灶所在部位，对感染病灶进行积极的手术处理；③警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B；④注意有无导管相关性感染；⑤加强全身支持治疗。