城镇职工医疗保险政策研究：个人账户与医疗支出

刘国恩　唐　艳　刘立藏

内容摘要自医疗保险的个人账户政策推行以来，国内外学者对它的功能和作用一直存在争议。本文利用南京市医疗保险数据，采用非平衡面板固定效应回归模型及Robust和cluster校正的方法，对2002—2006年门诊患者个人账户与医疗支出进行了实证分析。结果显示：个人账户在一定程度上有朝着约束医疗费用的方向发展，特别是对于退休人群而言，医疗个人账户资金在医疗需求更大的人群中得到了释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。该研究的基本结论是，个人账户对城镇医疗保险制度的影响与预期的政策目标基本一致。

关键词医疗保险；个人账户；医疗费用

一、研究背景

医疗保障是国家经济和社会福利的重要制度安排，是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。目前，中国医疗保障体系主要由三大保险构成：城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。作为三大制度中建立时间最早、保障水平最高、运行最完善的制度安排，城镇职工医疗保险的运行机制对其他医疗保障制度的发展具有重要的标杆和参照作用。20世纪90年代初，伴随国家计划经济向社会主义市场经济的转型，始于50年代的公费和劳保医疗制度也面临了前所未有的发展困境和转型挑战，中国政府开始了城镇医疗保险体制的改革历程。1994年，“统账结合”的城镇职工医疗保险体制改革在镇江和九江两市启动。“统”指的是社会统筹账户(Social Pooling Accounts，SPA)，“账”指的是医疗个人账户(Medical Saving Accounts，MSA)，一般被称为“个人账户”。“统账结合”的筹资模式是改革后城镇职工医疗保险体系的一个重要特点，新制度安排下个人账户的实施效果成为人们评价新医保体系成功与否的重要方面。医疗个人账户最早产生于新加坡。20世纪80年代初，新加坡政府苦于医疗费用的飞速增长和效率极其低下，于是重新设计了医疗筹资以及付费模式，强制人们把一部分钱存起来，专门用于支付自己以及家人的医疗费用，这就是个人账户。

中国“统账结合”的模式实践至今，已经有15年的历史，主要的实现方式有两种。一种是“通道式”，该模式下个人账户、个人自付和社会统筹资金顺序释放，个人账户用来支付最低段的医疗费用，不分门诊和住院。镇江医保是“通道式”的典型代表。另一种是“版块式”，该模式下个人账户用于支付门诊费用，社会统筹基金主要支付起付线以上的住院费用和少数几种门诊慢性病费用。目前我国大多数城市的城镇职工医疗保险都采用“版块式”的模式。在“版块式”下，个人账户负责门诊费用的支出，统筹基金负责住院费用。参保人为了节约个人账户中的基金，可能出现用住院服务替代门诊服务的现象。于是，一些城市的医保机构推出了门诊特种慢性病报销办法，由统筹基金支付几种常见慢性病的门诊费用。该政策的实施目的在于，一是提高参保人员的待遇，二是解决用住院服务替代门诊服务的问题。该模式已经由最初的“版块式”转变为“统帐结合”下的“综合模式”。以南京市为例，南京市于2001年开始实行“统账结合”的城镇职工基本医疗保险，目前南京市的医疗保险统筹基金除了用于支付起付线以上的住院费用，还用于分担48种门诊特种慢性病的医疗费用。医疗个人账户既可以用于支付普通门诊费用、定点零售药店购药费，也能用作职工住院和门诊特种慢性病费用中个人负担的费用。

医疗个人账户的设计初衷，一是期望控制不断飞涨的医疗费用，同时也希望通过个人账户结余资金的有效积累，来应付未来人口老龄化带来的医疗费用增长。但自医疗个人账户推行以来，国内外学者对它的功能和作用一直存在争议。从国外的研究来看，Query(2000)认为美国私人保险领域引入医疗个人账户的原因主要有两个因素：一是不断攀升的医疗费用，二是持续衰退的私人医疗保险。他通过实证分析发现，医疗个人账户的积累有助于分担未来的医疗费用。由于这些花费主要在退休后发生，所以个人账户可以被用于退休后医疗费用的支付。同时，Springer(2000)指出，在自由的医疗服务市场中，医疗个人账户计划很可能既保证医疗服务的质量，又有助于缓解医疗费用的增长。但Barr(2001)认为，尽管医疗个人账户致力于增强个人自身责任意识以控制医疗费用，但新加坡卫生筹资的成就主要应归因于政府对医疗服务提供方的严格控制。

自“两江试点”以来，我国学者对个人账户的看法也持不同观点。林枫(2004)认为，个人账户归个人所有，一定程度上对患者形成自我约束，同时，有利于医疗市场中形成合理供求关系，改善医疗资源配置效率，能够减少医疗供需双方过度供给与过度消费行为。王晓燕(2004)从理论层面证明，个人账户作为一种激励性的保险计划，可以促使参保人员采取一种更健康的生活方式，通过有意识增加预防、保健方面的费用达到个人福利最优，进而达到社会福利最优。但有学者指出，在个人医疗账户存有大量资金结余的情况下，继续强化个人医疗账户的积累功能将对基本医疗保险发挥其共济作用带来不利影响。薛新东和赵曼(2007)指出，医保个人账户运行效率低下，费用控制功能有限，建议取消我国目前的医保个人账户。但是，有学者通过实地调研得出，医疗保险实施过程中存在的一些问题不能直接归于个人账户的设计，问题的出现与门诊待遇和住院待遇不平衡有很大关系。所以简单的取消个人账户，实行大病统筹的办法，从控制基金风险的角度来说是不可取的。目前，国内从定量角度对医疗个人账户进行的研究尚不多见。Liu et al(2002)和刘国恩等(2003)根据镇江医疗保险数据的实证研究发现，实施以个人账户为特点的城镇职工医疗保险后，居民医疗总费用有所下降，门诊对住院的也有一定的替代影响。刘国恩等(2008)的近期研究还表明，在“通道式”统账结合模式下，医疗保险个人账户在一定程度上能够起到控制起付段支出和统筹支出增长的作用。

个人账户是针对需方行为的一种费用控制措施，学术界关于个人账户对医疗支出的影响作用始终存在争议。本文目的在于，从实证分析的角度考察医疗个人账户的设置对个人医疗支出的产生了何种影响，为医疗保险政策的完善和深化改革提供科学依据。

二、研究设计与方法

(一)数据描述

该研究的数据来源于2001至2006年南京市门诊患者医疗保险数据库，合并医疗费用及个人信息库的相关变量，构成面板数据(Panel Data)。2001年南京市参保人员约23.8万人，根据课题组的抽样方案，研究样本量占总参保人数的10％。经代表性检验，抽取样本的分布与总体分布一致。为了在尽可能长的时间里观察数据的走势，本文选取2001年参保人员作为研究对象，观察其在2002至2006年间的门诊就诊情况。为了最大限度利用可获得的数据，我们采用非平衡面板数据法(Unbanced Panels)进行估计。在剔除掉缺失了重要变量的观测值

后，进入非平衡面板数据的有效样本量如图1所示。可以看出，各年在职人群就诊人数在11000人上下浮动，无明显增减趋势。随着时间的推移，退休人员的就诊人数逐渐上升，由2002年的3872人增加到2006年的6336人。由于在职人群占总人群的比重大，所以从就诊人数的绝对值来看，各年在职人群的就诊人数约为退休人群就诊人数的2倍左右。

根据2003—2006年《中国统计年鉴》的医疗保健价格指数，对历年的医疗费用进行调整后，每年门诊患者的人均费用如图2所示。2002—2006年间，门诊患者总样本每人的年均门诊费用逐年上升，由593元上涨到1176元。历年退休人群的年人均费用均高于在职人群，约为退休人员年人均费用的2倍，这一定程度上反应了人口老龄化将会给医疗保险所带来的巨大压力。

(二)基本模型

基于我们面板数据的优势特点，本文采用非平衡面板数据固定效应模型(Fixed Effect，FE)的估计方法，以削除不随时间变化的个体变量影响和难以观测的个体异质性，集中考察个人账户积累量和工资水平对个人医疗支出的影响，基本模型设定如下：

y_it=β₁msa_it+β₂inc_it+a_i+Σ_it

模型中下标i、t分别表示“个人”和“时间(年)”；msa_it表示第i个人在第t年的各项医疗支出；inc_it表示第i个人在第t年年初个人账户资金积累总量；a_i表示第i个人的年度工资水平；￡；。是时间固定效应，即年度虚拟变量；是随机误差项。为了确保模型的稳健性，本文在进行固定效应回归的基础上，引入Robot和chuster方法对标准差和残差进行修正，放宽回归方程中随机误差项独立的假设。

表1列出了与分析相关的变量的统计描述。在变量的选择上，本文主要关注的因变量包括：医疗总费用、个人账户支出、社会统筹支出，以及个人支付。其中，医疗总费用是后三者之和。最主要的两个自变量为：一是MSA年初额，它在很大程度上反应了个人账户资金积累总量；二是个人的年工资水平。此外，本文引入了年份虚拟变量作为控制变量，因为各年相关政策和社会环境变化的变化可能会对分析结果产生重要影响。固定模型自动削除了如性别等不随时间变化的个人变量。对于不可观测的个人信息，我们假定其在五年的时间里变化不大。

三、主要结果

表2为门诊在职人群的模型估计。结果显示，MSA年初额对门诊患者医疗总费用的负向影响在5％的水平上显著，Robust和Cluster校正后，二者的相关关系不再显著，回归系数仍然为负。不论是固定效应还是Robot和Cluster校正后的结果，MSA年初额与个人账户支出的正相关关系，MSA年初额与社会统筹支出的负相关关系，以及MSA年初额与个人现金支出的负相关关系均在1％的水平上显著，并且Robust和Cluster校正的结果和基本固定效应模型的结果相似，标准差也较接近。在控制时间变量的影响后，MSA年初额每增加10％，门诊患者的医疗个人账户支出增加1.13％，社会统筹支出减少0.5％，个人支出减少0.96％。

个人工资水平与门诊总费用、个人账户支出、社会统筹支出，以及个人现金支出等各项开支都显著正相关。工资水平每增加10％，门诊医疗费用将增加1.77％，个人账户支出会增加0.79％，社会统筹支出上升0.42％，个人的现金支出也会增加0.53％。

如表3所示，门诊退休人员的Robust和Cluster校正结果与固定效应的结果一致，仅标准差略有增加。与在职人群的回归结果相比，门诊退休人员的MSA资金总量与门诊医疗总费用显著负相关，与三个分项费用(个人账户、社会统筹及个人支出)的关系和在职人群一致。MSA资金总量每增加10％，门诊患者的医疗总开支减少5.03％，医疗个人账户支出增加2.86％，社会统筹支出减少4.11％，个人支出减少3.46％。此外，工资水平对各项医疗费用的影响不太显著。

为检验上述结论的稳健性，我们进行以下敏感性分析：(1)将五年都有数据的门诊患者形成一个完整的面板数据，采用固定效应、Robust和Cluster校正进行回归，得到的结果与上述结果吻合(仅系数数值略有变化)；(2)分别使用2002、2003年参保人群的相关信息，对其参保后几年的数据进行回归，分析结果一致。

四、讨论与结论

本文利用非平衡面板数据的固定效应模型，主要分析了南京市2001年参加城镇职工医疗保险的人群，在2002至2006年间个人账户与门诊医疗支出的关系。根据模型估计结果，大致得到如下结论：

1对于不同的人群，个人账户总量对门诊医疗总费用的约束作用有所不同。在职人群的门诊医疗总费用受个人账户总量的影响不显著，不过从回归系数的方向来看，负向关系在一定程度上还是反映了个人账户有朝着约束医疗费用的方向发展。从上文对样本人群历年医疗费用的描述结果可以看出，在职人群的年人均医疗费用远小于退休人员的医疗开支。因此，导致回归系数不显著的一个可能原因是，与退休人群相比，在职人群的身体状况尚佳，对医疗服务的需求较小，加上在职人群的缴费基数较大，个人账户资金划入量较多，所以在职人群的门诊开支更多的是受到身体状况等其他因素的影响，而医疗个人账户总量对其门诊费用的影响作用有限。对于退休人群而言，个人账户总量与医疗总费用显著负相关。从图2可以看出，退休人员的年人均费用远高于在职人群的开支，门诊花费高。因此，回归系数显著负相关的一个可能原因是年初个人账户资金越多的这群人，是健康状况更好的人群，他们看病就诊的概率较小，由此导致个人账户资金越来越多，而医疗费用开支较小。相反的，对于健康较差的退休人员，其医疗服务需求更大，所以年初个人账户总额也越来越少。两类人群的健康状况不同，对医疗服务的需求度也不同，从而导致医疗费用与年初个人账户总额呈反比关系。即，账户积累越多的人群，医疗花费越低；而账户积累越少的人群，其医疗花费越多。从某种意义上讲，医疗个人账户的“蓄水池”功能有所体现。因为医疗个人账户资金在医疗需求更大的人群中得到了释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。

2不论是在职还是退休人群，个人账户总量越多，账户支出就越多，个人支出越少。由于个人账户支出直接与账户存量挂钩，所以账户开支与账户资金总量显著正相关这点不难理解。又由于在南京市医保“统帐结合”的“综合模式”下，医保患者自行选择用个人账户或者自掏腰包的方式，支付医疗费用中个人自付的部分。本文的回归结果至少从实证角度证明了一点，就是在医疗个人账户总量较多的情况下，大多数患者还是会选择先用个人账户的钱，而不是自掏腰包，

支付个人自付部分的医疗费用。

3不论是在职还是退休人群，个人账户总量与社会统筹支出呈反比。南京市的门诊费用中可以报销的部分是门诊特种慢性病。对于能够进入社会统筹的人群，其个人账户及现金支付的总量都达到了一定的起付线标准。由于患者更倾向于先使用个人账户的钱，再用现金支付，所以社会统筹支出越多的人群，其个人账户总量也会越少，而社会统筹支出较少(或者没有支出)的人群，其个人账户的总量会越大。

4在职人员的工资水平与各项医疗支出正相关，而退休人员的医疗支出受工资水平影响甚微。对于在职人群，经济状况的好坏直接影响到医疗服务购买力水平。其中个人账户的划入量与个人工资直接挂钩，所以个人账户的支付能力也直接受到个人工资的影响。而对于退休人群，其账户资金划入量与本人的养老金直接挂钩，其划入基数远小于在职人群，所以个人账户的资金总量不大。再加上退休人员的医疗费用远高于在职人员，所以退休人员的工资水平(在医疗保险中反映为养老金水平)对医疗费用没有明显影响。

在城镇医疗保险不断发展的过程中，个人账户的设立受到了很多质疑。不可否认，制度设计和执行等多方面的原因确实导致医疗个人账户还不够完善，其缺陷和问题不可避免。但从数年的运行情况来看，个人账户发挥了一定的作用。本文主要的实证结果显示，在现行的城镇职工医疗保险制度安排下，个人账户的设置在一定程度上实现了政策设计的初衷，尤其是对于退休人员而言，医疗个人账户资金在医疗需求更大的人群中得到了释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。作为社会三大基本医疗保险制度之一，城镇职工医疗保险的特殊性决定了该制度稳定、有序的发展是经济进步的根本保证。所以从短期来看，取消个人账户并不是最佳的选择。如何完善个人账户，促进城镇职工医疗保险的有效运行，从而为国家社会经济稳步发展提供更坚实的医疗保障是决策部门需要深思的议题。

本研究存在的不足之处主要包括三个方面：

(1)由于数据的限制，本文仅对门诊患者的门诊总费用和各项支出进行了分析，没有涵盖住院人群的医疗支出状况。

(2)为了尽可能充分利用样本数据，本文使用的是非平衡面板数据。不过文章对平衡面板数据进行回归得到的结果与非平衡面板的结果一致。

(3)由于缺少疾病信息，文章没有对患者的病情严重程度进行控制。不过本文的样本数据是门诊患者，所以病情严重程度可能更多的是影响住院患者的医疗费用，相比之下门诊费用受到的影响较小。如果可以获得更全面的疾病信息，进一步研究可以考虑将病种和患病程度纳入到模型设计之中。