心原性猝死的发生和１２０院外急救

张聪慧

[摘要] 目的：采取多种有效措施减少猝死的发生。方法：对心血管患者猝死因素进行分析。结果：心原性猝死是心血管疾病最严重的临床表现。在因心血管疾病死亡的患者中，猝死占相当大的比例。结论：通过人为干预，减少危险因素，及时心肺复苏，可以有效减少猝死的发生。120作为院外急救中最重要的一环，充分发挥其作用，可以最大限度挽救患者的生命。

[关键词] 心原性猝死；心血管疾病；120急救服务；院外急救

[中图分类号] R605.97 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（c）-153-02

猝死是心脑疾病最严重的临床表现。每年都有相当多的患者发生猝死，而且数量还有增加的趋势，更值得注意的是，绝大部分的患者发生猝死都是在院外。笔者统计了2006年及2007年1～4月所有经过120急救车出诊进行抢救而最终死亡的病例。2006年我科接诊的死亡病例127例，其中首先发生猝死的86例，占67.7%，2007年1～4月死亡病例42例，其中首先发生猝死的29例，占69.0%。2006年及2007年1～4月猝死的115例中，有心血管疾病的103例，占89.6%。由此可见，心血管患者猝死的几率大大高于其他患者，需要高度重视。科技的发展，保健观念的更新，医疗设备的进步使心血管患者受益很多，但仍有许多不确定因素的综合作用致使心原性猝死的发生率居高不下，并且猝死的对象正向年轻化发展。防范猝死的风险，预防和减少心血管事件的发生，对诱发猝死的相关因素及对策归纳如下：

1 猝死原因及对策

1.1血压变化

猝死的危险因素之一是高血压，我国高血压患病率约10%，发病率随年龄增高而增高。尤其是高龄人群，其特点是脉压幅度大，有时可达110～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

血压升高可加重心肌负担，增加心肌氧耗，加速心肌重构，恶化心脏功能。

对于冠心病患者，高血压形成的高速血流形成对冠脉内膜不稳定斑块高剪切力的冲击作用[1]，脉压越大冲击作用越显著，血流在狭窄处流速加快，尤其是斑块内大量脂质沉积，纤维帽薄弱破损的“复合病变”处，在突出的斑块纤维帽上的高速血流，使斑块形成由内向外的压力，是导致斑块纤维板层破裂的直接动因，斑块破裂引发心脏急性循环障碍、心肌坏死、心电紊乱，导致致命性心律失常而猝死。

高血压对失去弹力纤维层的动脉瘤和缺血坏死心肌形成持续压力，可导致心脏或动脉瘤破裂，而心室扩大尤其心肌梗死后形成室壁瘤，使左室心肌长期处于压力超负荷状态，缺血心肌细胞膜被破坏，钾离子外逸、钙离子内流、酸中毒等因素致使心电极不稳定，易导致致命性快速心律失常，如室颤和室速。持续高压加重心脏后负荷，加速失代偿心肌的耗竭，致使心衰猝死。

对策：平稳降压，切忌大起大落。收缩压120～150 mmHg为宜，目标130/85 mm Hg左右。降压治疗要监测站立血压，排除站立性“低血压”。心肌梗死患者早用β-受体阻滞剂及ACEI或ARB类药物，以减轻心肌纤维化，降低异常蛋白沉积，提高冠脉顺应性，减缓和抵抗心室重构对心脏功能的损害。降压治疗除轻型外宜联合用药，达到有效降压并减少不良反应。根据血压峰值曲线和药物生物效应时相，合理安排服药时机。主动干预高血压危机时段，降低猝死风险。

1.2 心率的快慢和心律失常

心率与心律的快慢与人类的寿命有直接的关联，已经被多数学者认同，人类最合适的心率是75 次/min左右，当心率 ＜45 次/min时，猝死的几率几乎是常人的20倍。

心率增快是交感神经系统被激活后，血浆儿茶酚胺水平显著增高的典型表现，心率增快可使外周阻力增加，血管内皮系统释放NO和其他血管活性物质，导致内皮功能受损，内皮通透性增加，加速脂质渗入血管壁。据报道[2]，心率每增加5 次/min，就会导致动脉粥样硬化分数增加0.25，狭窄的进程分数增加0.27。

心脏电生理检测检查出多源性室早、频发室速、RonT现象、长QT间歇，都强烈提示潜在的恶性心律失常。QRS时程延长（大于0.12 s）是心力衰竭患者的心原性猝死的独立预测因子，可使心原性猝死发生率增加35%。高度房室传导阻滞、快慢综合征也是传统独立的预测因子。

对策：对心血管患者早期进行电生理检测，心脏功能检查、心肌灌注显像、DAS；检测心肌结构蛋白：肌钙蛋白，肌凝蛋白，肌红蛋白；CK-MB、炎性指标C反应蛋白等。对人群进行危险分层及筛选，适时进行干预：安装心电起搏器、PTCA、PCI、冠脉搭桥手术、电击复律及ICD的使用，都是有效的干预措施。β-受体阻滞剂在治疗快速心律失常心血管疾病中的心脏保护作用越来越受到重视。其可减慢心率，减慢心脏传导，降低血压，保护血管内皮功能，减少心肌氧耗，抗快速性心律失常，在无禁忌证的情况下小剂量服用，可降低心血管事件的发生。β-受体阻滞剂和胺碘酮可有效地防治恶性心律失常，降低猝死风险。

1.3 斑块破裂，栓体分离，栓塞心脏血管

冠心病的病理变化是冠状动脉脂质沉积，斑块形成和破裂，血小板激活及血管堵塞的过程。斑块破裂，栓体分离，栓塞心脏血管导致猝死。

对策：新近研究认为血管斑块经过干预，其病理过程是可逆的。抗血小板治疗作为冠心病的一、二级预防措施已经被广泛认可。阿司匹林通过抑制环氧化酶而抑制TXA2从而抑制通过TXA2诱导的血小板聚集，75～120 mg/d，可使心肌梗死和猝死减少50%。推荐剂量75～100 mg/d，口服。放血疗法：放出一定量的血，用低分子右旋醣酐或706代血浆补充血容量，使血液红细胞压积保持在43%左右，可有效降低血液黏度，预防血栓形成。

1.4 代谢综合征

代谢综合征是现代社会人类健康的主要杀手，是心血管疾病的诸多危险因素的聚集。其中胰岛素抵抗和高胰岛素血症是关键环节。胰岛素抵抗、游离脂肪酸、TNF、IL-6、C反应蛋白、瘦素、抵抗素增加、脂联素减少等多种因素和脂肪细胞的相互作用，导致心脑血管病变［3］。肥胖、高血压、高血糖、高血脂被称为“死亡四重奏”。血脂和血栓的成因学说已经被生物模型和临床病例证实，血液中胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL的升高及HDL的降低，都是血管硬化和栓塞的首要因素，与大部分的猝死病例尤其是部分“健康”人群的猝死，有密切的联系。高血糖可损害血管，影响脂质代谢，促进心血管疾病的发展。

对策：通过适量运动，调整饮食结构，减轻体重，控制血糖，提高对胰岛素的敏感性。他汀类的药物有降低胆固醇、LDL、三酰甘油、VLDL，升高HDL的作用；还有减缓或终止动脉粥样硬化的病程，稳定和消退动脉粥样硬化斑块，改善内皮功能，心肌保护，抑制动脉粥样硬化的炎症反应的作用，能够降低PIC手术后的心脏事件的发生率。

1.5健康态度

猝死的高危人群中缺乏保健意识者占较大比例，不了解自身健康状况，忽视体检。遵医顺应性差，如降压治疗时不按病情凭感觉，平时感觉舒适时就减量服用或不服用药物。一旦出现头昏、头痛等症状，就加大药量。血压忽高忽低或下降过快，诱发心脑血管事件。个别患者讳疾忌医，偏听偏信广告宣传，滥用补品、保健品，往往适得其反。疾病得不到正规治疗，导致猝死的发生。

对策：加大健康教育力度，普及保健知识，树立正确的疾病观、死亡观。改变不良习惯，促进遵医行为，提高自救互救能力，降低死亡风险。

1.6不良生活习惯

患者的不良生活习惯如过量饮酒，抽烟，长时间看电视，加速了心脑血管疾病的发展。资料显示抽烟大于2年即可导致动脉的严重损伤［4］，CO和Hb结合导致组织细胞低氧，尼古丁兴奋交感神经，增加心肌氧耗，两者都可以增加血小板聚集，导致冠脉斑块形成或诱发痉挛。另一个值得注意的是心理抑郁对疾病的影响，冠心病患者中大约有18%发生重度抑郁，重型抑郁患者中16%～22%发生心肌梗死。

对策：基于现代医学“系统思想”、“整体论”心身同治的原则［5］，善于发现与躯体共患的精神疾病。矫正A型人格（或行为模式），减少心理负性刺激，训练应对应激的能力，提倡健康的生活方式［6］。不支持心血管患者进行带有竞争、劳累、导致异常兴奋的各种比赛活动，集会的时间严格控制在半小时以内。鼓励心血管患者适量户外活动，科学锻炼，急救药品随身携带。

1.7 医疗急救服务

随着心血管疾病的发展，猝死受到内外众多因素影响，难以确切把握，心血管事件仍会频发。120医疗急救服务作为院外防范猝死的最后一道屏障，启动院外急救“生存链”的最初环节，担负着急救治疗、转运、后送等工作。必须要完成“早期识别求救，早期心肺复苏，早期除颤，早期提供基础生命支持和高级生命支持”的任务。电击除颤是心肺复苏成功的关键，心原性猝死多死于室颤，但室颤很快转入心脏静止，从而对电击除颤失效，即所谓急救的“白金时段”。每延迟1 min心肺复苏的成功率就减少10%～20%。打造合格的院外急救“生存链”也是社会进步的一项中心工作。120急救医疗成员要求有较高的急救理论水平、丰富的临床经验及过硬的心理素质，有快速检视和诊断技巧，10 s内完成重要生命体征检查，能够适时操作除颤设备。120急救医疗小组分工合理，突出重点，相互紧密配合，严格按既定抢救预案施治，有管理血压、心跳、呼吸的能力，具备抗休克、抗心衰、逆转恶性心律失常等有效措施。转运过程中保持抢救治疗的连续性、有效性。

2小结

总之，对于心血管患者要加强冠心病一、二级防治。注重收集患者信息资料，通过对心血管患者的猝死因素进行分析，科学合理进行危险分层，积极采取多种有效的干预措施，可以达到减少甚至完全杜绝猝死发生的目的。

[参考文献]

[1]王世昌.急性冠状动脉综合征与药物治疗[J].临床荟萃,2004,3(19):154.

[2]王志坚.心源性猝死防治[J].中国医刊,2004,39(10):14-16.

[3]陈家伟.关注代谢综合征刻不容缓[J].中华内科杂志,2005,3(44):161.

[4]郁本杰.冠状动脉心脏病的近代观点[J].临床荟萃,1997,12(8):379.

[5]胡大一.坚持循证医学原则,重视急性冠状动脉综合征的规范化治疗[J].临床荟萃,2004,3(19):121.

[6]赵旭东.心理心血管病学简论[J].中国医刊,2004,39(10):51-52.

（收稿日期：2008-10-06）