跨关节双边外固定架配合可吸收螺钉内固定治疗９例Ｐｉｌｏｎ骨折

赵文水　辛玉国　邢国利

[关键词] Pilon骨折；胫骨骨折；可吸收螺钉；外固定支架

[中图分类号] R683.42 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（b）-165-01

Pilon骨折是骨折线波及踝关节关节面并伴有关节塌陷的胫骨远侧1/3段骨折。该骨折是目前骨科医生所面临的最难处理的骨折[1]，容易出现较严重的并发症，造成肢体伤残。近年来我院采用跨关节双边外固定架配合可吸收螺钉内固定治疗9例Pilon骨折患者，经3～12个月的观察，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例中，男性7例，女性2例。年龄21～76岁，平均39.8岁。其中，左侧小腿6例，右侧小腿2例，双侧1例，4例合并腓骨骨折，均为闭合骨折。致伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤1例，砸伤及跌伤1例。伤后至就诊时间最短1 h，最长2 d。均在2 d内实施跟骨牵引术。

1.2 治疗方法

1.2.1 跟骨牵引首先患者取仰卧位，在小腿以Braun架进行跟骨牵引术。常规消毒，踝关节在术中保持中立位置，在内踝尖端至足跟后下缘连线的中点和自外踝2.0～2.5 cm再向后2.0～2.5 cm处局麻，手摇钻穿针，由内向外进针。牵引7 d左右，肢体肿胀消除后实施手术。

1.2.2 手术治疗患者均采用硬脊膜外腔麻醉，大腿中上段扎气囊型止血带，采用后外侧和前内侧切口，内外切口之间保证8 cm的皮桥，以免皮肤坏死，对伴有腓骨下端骨折者，先重建外踝的长度，用克氏针做髓内固定，再恢复胫骨关节面，将关节面解剖复位后用可吸收螺钉固定较大骨片，对于骨折处缺损过多者，采用自体髂骨块植骨以填补缺损和支持关节面，并用可吸收螺钉固定。其后用低速钻在骨折断端上方以5 cm间距分别钻入2枚固定针，一般在骨折块上钻入1～2枚固定针进行固定，将固定针向肢体近端撑开，将跟骨牵引针向肢体远端撑开，在肢体胫侧和腓侧分别安装连接杆固定。

1.2.3 术后处理术后患肢置于Braun架或较高的枕头上2周左右，以利于肢体消除肿胀。术后隔日针孔换药，术后第2天即可开始踝关节、跖趾关节和趾间关节的屈伸运动，可随时间逐步加大活动范围，以利于踝关节的早期磨合，约6周后观察X线片，见骨折线消失，骨折大部分愈合后，再去除跟骨的固定针，便于踝关节活动范围更大。12周时观察X线片，见骨折基本愈合，去除外固定器，可进行负重锻炼。

1.2.4 效果评价采用Mazur等制订的踝关节症状与功能评分系统。优：＞92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态；差：＜65分，行走或静息痛，活动时仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

经治疗后，本组9例患者效果评价：优5例，良4例。治疗效果满意。

3 讨论

Pilon骨折是一种高能量损伤，是 1911年由Destot首先命名的。目前，Pilon骨折为最难治疗的骨折之一，临床上争议颇多，争论的焦点在于骨折的复位质量、固定方式的选择、软组织损伤的处理以及并发症的防治[2]。朱通伯等[3]认为此类骨折手术需要达到4个目的：①维持腓骨的长度和稳定性；②恢复胫骨关节面；③恢复骨缺损；④胫骨内侧支持物。笔者实施跟骨牵引术初步复位，如复位不太理想时可以配合手法进行更好的复位。余汉峰等[4]认为行跟骨牵引配合手法复位，使得骨折断端间不规则移位所形成的骨占据的空间量大大减少，减轻骨折端对周围软组织的持续性压迫，局部微循环得到有效保存，减少软组织及皮肤坏死的可能性，减少张力性水泡的形成，鉴于跟骨牵引使得骨折达到初步复位，从而缩短手术时间及降低手术操作难度。在Pilon骨折治疗过程中，为保护踝关节的功能[5]，外固定架固定时应最大限度地避免长期固定踝关节。笔者应用跨关节双边外固定支架联合可吸收螺钉治疗Pilon骨折，剥离内侧软组织较少，避免了局部皮肤术后坏死，有效地预防了骨折再移位的发生，使中小型骨片固定，维持碎骨片的相对位置，并能早期活动踝关节，避免了二次手术取内固定物，所以，采用跨关节双边外固定支架配合可吸收螺钉内固定治疗Pilon骨折是一个很好的办法，是较为合理的治疗方法。同时，固定之前，跟骨牵引复位和手法复位及手术复位的技巧，使关节面获得良好的复位。酌情植骨，该固定的选择符合生物力学的固定方式，可减少软组织进一步损伤，控制并发症的发生，使踝关节功能获得良好恢复。

[参考文献]

[1]冯传汉,张铁良.临床骨科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004.1220-1221.

[2]马增新.Pilon骨折的治疗进展[J].医学信息,2006,19(2):363.

[3]朱通伯,戴尅戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000.359.

[4]余汉峰,钱塘.Pilon骨折术前跟骨牵引与手术治疗[J].蚌埠医学院学报,2004,29(6):507.

[5]Petrisor BA, Poolman R, Koval K, et al. Management of displacedankle fractures [J]. J Orthop Trauma,2006,20:515-518.

（收稿日期：2008-10-06）