胺碘酮在急性心肌梗死并发室性恶性心律失常中的应用

王莉娜

[摘要] 目的：总结分析大剂量胺碘酮治疗AMI并发恶性心律失常的临床效果。方法：对2004年1月～2008年6月收治的26例AMI并发恶性心律失常患者应用大剂量胺碘酮治疗。结果：治疗后88％的患者在72 h内心律失常得到控制；无心衰及严重毒副作用发生。结论：大剂量静脉注射胺碘酮对AMI并发顽固性室速、室颤的治疗安全有效，但在用药过程中应强调个体化原则，注意监测血压、心律、心率的变化；而预防心律失常复发需长期口服胺碘酮。

[关键词] 胺碘酮；恶性心律失常；急性心肌梗死

[中图分类号]R542.2+2 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）01（b）-149-01

急性心肌梗死(AMI)并发致命性心律失常(顽固性室速、室颤)患者的病死率极高，故快速有效地控制室速、室颤对降低患者的病死率极为重要。2004年1月～2008年6月，我院采用大剂量胺碘酮治疗AMI并发恶性心律失常26例并取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

2004年1月～2008年6月，我院收治的AMI并发室性恶性心律失常患者26例，男21例、女5例，年龄（57±10.8）岁；梗死部位：前壁16例、前侧壁7例、前壁并下壁3例。患者均符合WHO诊断标准，即反复发作室速、室颤且持续≥30 s，其中13例出现血压下降及意识丧失，应用胺碘酮前均给予足量的利多卡因及反复电复律（5～10次）等治疗无效；均除外药物、电解质紊乱引起的心律失常及尖端扭转性室速。

1.2 方法

静脉注射胺碘酮，首次予150 mg（3～5 mg/kg）加入生理盐水20 ml中稀释后于10 min内冲击量静注，随后以1～2 mg/min的速度用静脉微量泵维持，必要时可每10～15 分钟追加75～150 mg负荷量；以后可根据病情逐渐减量至0.5 mg/min，同时口服胺碘酮600 mg/d，1周后减为400 mg/d，再减至200 mg/d维持。患者如有低血压则同时予多巴胺10～20 mg加入5％葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注。治疗期间持续进行心电监护，每日记录12导联心电图，测量QTc，监测血压，直至室速、室颤不再复发。本组有12例患者于第1次负荷量后心律失常得到控制而改用静脉维持量；10例患者在追加1～3次负荷量后心律失常得以控制而改用静脉维持量；4例患者因室速、室颤反复发作呼吸、心跳停止而进行心肺复苏，其中抢救成功1例。另有7例患者因室速和室颤反复发作，因而在用药同时行电复律（平均5次）；10例患者用药时或用药后出现血压偏低，经给予多巴胺后血压回升至90 mm Hg。第1个24 h胺碘酮静脉给药量为1 200～1 500 mg，24 h胺碘酮用药总量（包括口服用药）为1 800～2 100 mg，静脉用药5～8 d。

2 结果

2.1 临床疗效

26例患者中，治疗后24 h内心律失常得到控制14例，占61%；48 h内心律失常得到控制19例，占73%；72 h内心律失常得到控制23例，占88%。开始静脉注射胺碘酮后24 h内存活23例，死亡3例，死因为顽固性室颤。

2.2 副作用

静脉用药后3例出现静脉炎，改用锁骨下静脉用药后未再出现；1例出现胃肠道症状减量后症状消失；无心衰及严重毒副作用。

3 讨论

胺碘酮是治疗恶性室性心律失常的首选药物，近年来已广泛用于治疗恶性心律失常，尤其是应用利多卡因或予常规剂量胺碘酮无效时，短时间内静脉注射大剂量胺碘酮往往有效[1]。而对于某些顽固性室速患者可将胺碘酮与β－受体阻滞剂合用，而且长期应用不仅可以减轻心衰，并可改善预后，降低病死率[2]。

胺碘酮静脉用药的主要作用是延长心肌细胞动作电位的时程、延长复极时间和有效不应期，从而有效终止各种微折返，故其能有效地抗颤及防颤[3]；此外，胺碘酮还可改善心肌供血，增加心排血量，这不仅对心肌梗死患者有益，且对合并心功能不全者也适用。胺碘酮在静脉注射15 min时其作用可达到最高点，以后4 h内逐渐下降，故需要静脉维持用药。应用胺碘酮时必须强调用药个体化，若静脉予负荷量心律失常控制不满意可追加负荷量直至室速终止；因口服胺碘酮起效慢，故在静脉应用有效时即可予口服制剂，其既能缩短药物的起效时间又可稳定血药浓度，防止心律失常复发。胺碘酮在静脉注射时易出现静脉炎，且短期大量应用可使血压降低，此时可应用多巴胺维持血压；胺碘酮还可引起心动过缓，故若考虑到患者有窦房结或房室结病变时，应适当减少胺碘酮的用量或预先放置起搏电极。在静脉注射胺碘酮的过程中应进行心电监测，做12导联心电图，测量QTc；对出院的患者要及时随访，不能轻易将胺碘酮减量或停用。

本文结果表明，大剂量静脉注射胺碘酮对AMI并发顽固性室速、室颤的治疗安全有效；但在用药过程中应强调个体化原则，注意监测血压、心律、心率的变化；而预防心律失常复发需长期口服胺碘酮。

[参考文献]

[1]Doval HC.Class Ⅲ antiarrhythmic agents in cardic failure:lessons from clinical trial with a focus on the grupo de estudio de sobrevida en la insuficiencia cardiaca en agrentina (GESICA)[J].Am J Cardiol，2004，84:109-114.

[2]Exner DV, Reiffel JA, Epstein AE, et al.Beta-Blocker use and survival in patients with ventricular fibrillation or symptomatic ventricular tachycardia:AVID trial[J].J Am Coll cardiol,2001,34(2):325-333.

[3]中华医学会心血管分会.抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管病杂志,2001,29(6):323-336.

（收稿日期：2008-09-26）