老年高血压急症患者全麻的临床观察

张林娜

我国手术患者中伴有高血压病患者日趋增多，成人中有15%～20%，老年人群可达84%。随着现代外科技术的发展、麻醉水平的提高、及围手术期生命监测和支持手段的完善，老年高血压急症患者的手术机会越来越多，已成为急症麻醉的重要组成部分。该类患者常合并有严重的全身多器官功能受损，全身情况较差甚至极差，使得麻醉风险增加。若麻醉方法处理不当，可导致严重后果，甚至患者死亡。本研究回顾了近年老年高血压患者全麻病例50例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2005年1月至2008年1月，在我院收治的老年高血压手术患者中选取其中采用全身麻醉的50例，其中男33例，女17例；60～69岁38例，69～79岁10例，79～89岁2例；ASAⅡ～Ⅲ级45例，Ⅲ～Ⅳ级5例；上腹部手术15例，下腹部手术20例开颅手术5例，急诊开胸手术2例，脊柱及四肢泌尿外科手术8例。高血压病程5～30年，手术历时0．5～6 h，所有患者麻醉前并发有多种疾病，其中高血压合并其他系统疾病45例，高血压合并冠心病2例，高血压合并糖尿病2例，高血压合并肺部疾病严重低氧血症1例。

1．2 麻醉方法 50例患者均采用全身麻醉，麻醉前30 min肌注阿托品0．01～0．015 mg/kg(心律快或合并冠心病者用东莨菪碱0．3 mg)。均不使用镇静药，入室后常规供氧，采用惠普2000型监护仪持续监测ECG、BP、SpO2，全麻诱导以咪唑安定0．03 mg/kg、依托咪酯0．25～0．3 mg/kg(或异丙酚0．5～1 mg/kg)、维库溴铵1 mg/kg、芬太尼 4～5 ug/kg、琥珀胆碱 2 mg/kg。诱导60 s后行气管插管，气管插管成功后连接麻醉机行机控呼吸。

1．3 术中监测 术中严密监测血压和脉搏变化，对危重、创伤大和手术时间长的手术，用失血量、尿量和中心静脉压指导输血输液速度，维持血流动力学的稳定，为心脏提供适当的前负荷。对术中血压增高的患者，首先寻找原因，避免缺血缺氧、高碳酸血症和麻醉过浅，如为麻醉过浅，可吸入2%～5%氨氟醚或异氟醚，以及静脉追加维库溴铵芬太尼、异丙酚等加深麻醉。对心率不快者，经鼻腔或静脉应用硝酸甘油，或静脉推注乌拉地尔，随血压调节剂量。血压严重降低则使用多巴胺或去氧肾上腺素，同时酌情减浅麻醉深度。

1．4 全身麻醉患者常规监测诱导前、诱导后、插管后以及术中SBP、DBP、HR、SpO₂所得数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验。

2 结果

全身麻醉患者SBP、DBP在诱导后呈明显下降（P<0．05），HR下降很少但变化不明显。气管插管后SBP、DBP迅速升高，与诱导后比差异有统计学意义（P<0．05），但与诱导前比差异无统计学意义（P>0．05）。HR与诱导前和诱导后比差异均有统计学意义（P<0．01），SPO₂各阶段无统计学意义。见表1。

3 讨论

老年人急症手术的死亡率约为同年龄者择期手术的20倍，ASA分级高于Ⅲ级的急症手术死亡率更高，老年高血压患者常并发血管硬化、心肌缺血及冠心病等，全身情况普遍较差，急症引起的一系列病理、生理变化使该类患者的病情更复杂，生命体征极不稳定甚至濒临死亡。老年患者急症手术用全麻尤其适用于颅脑、心胸、腹部、复合创伤和病情危重的大中手术。全麻具有保持患者呼吸道通畅，供氧充分，血流动力学影响较小等优点。本研究有一例患者（ASA Ⅴ级）术前有肺部疾病合并低氧血症，术后患者在ICU死亡。因本身疾病和手术麻醉后使全身状态进一步恶化，导致患者多器官功能障碍，最终因多器官功能衰竭而死亡。有1例糖尿病患者术中监测血糖因血糖太高，请内分泌科会诊，术中用胰岛素控制血糖维持在正常水平。另外老年高血压急症患者全麻还要注意以下几点。

3．1 诱导用药要合理搭配和剂量恰当 如联合应用咪唑安定异丙酚或依托咪酯芬太尼加肌松药的麻醉，诱导方法有利于减轻气管插管时的心血管反应，减少发生心肌缺血或脑血管意外的危险。

3．2 诱导前必须补足血量，以防诱导后发生低血压。

3．3 老年人由于降压药生物利用度增加，疗效有加强趋势，药物代谢和排泄减慢、作用时间延长、血管对血压改变的自身调节作用减弱，用药后易发生低位性或灌注性低血压。因此，老年人用药原则应掌握小剂量，分次、微调为宜，降压目标以血压降低20%～25%为佳，避免过度降压造成不良影响。

麻醉维持过中及时处理循环不和呼吸变化，保证患者麻醉维持相对稳定，全麻结束后应严格掌握气管拔管指征，预防低氧血症的发生，术后及时将患者送入ICU，这是避免该类患者术后发生死亡的关键。