小剂量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究

汪忠玉　魏　薇　郑利民

【摘要】 目的 观察小剂量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼复合吸入麻醉所致的痛觉过敏。方法 腹腔镜下胆囊切除术患者60例，20～60岁，ASA分级I～II级，随机分为3组：对照组(C组)术中仅用吸入麻醉；瑞芬太尼组(R组)术中持续靶控输注靶浓度4 μg/L的瑞芬太尼；氯胺酮组(K组)术中持续靶控输注靶浓度4 μg/L的瑞芬太尼，缝皮时给予氯胺酮0.5 mg/kg。记录3组患者拔管时间、拔除气管导管后的口述疼痛评分，拔管后2、4、12、24 h的视觉疼痛模拟评分(VAS)，4 h内再次要求镇痛的人数和拔管后24 h内的不良反应。结果 R组和K组患者苏醒和拔管时间显著短于C组(P<0.05)。拔管15 min时，R组患者疼痛评分显著高K组和C组(P<0.01)，拔管后2、4 h的VAS评分R组患者疼痛评分显著高K组和C组(P<0.05)，12 h R组和K组VAS评分显著高于C组(P<0.05)。术后4h内R组患者再次要求镇痛时间较K组和C组多。术后3组患者不良反应无显著差异。结论 手术中大剂量应用瑞芬太尼会诱发术后痛觉过敏，氯胺酮对瑞芬太尼麻醉术后疼痛具有明显的抑制作用，且不增加不良反应。

【关键词】瑞芬太尼；氯胺酮； 痛觉过敏お

Effects of ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia

WANG Zhong-yu，WEI Wei，ZHENG Li-min.Department of Anesthesiology, Beijing University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China

【Abstract】 Objective To evaluate the preventive effects of ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after large-dose remifentanil-based anesthesia．Methods 60 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly assigned to 3 groups (n=20)，group R received intraoperative remifentanil by TCI at 4μg/L, group K received intraoperative remifentanil by TCI at 4 μg/L and ketamine 0.5 mg/kg at skin closure, group C received no drug infusion. Anesthesia was maintained with sevoflurane. The four-level verbal rating scale after trachea extubation，VAS score at 2，4，12，24 hours after extubation were recorded. Results The emergence times were significantly shorter in the Group R and Group K than those in Group C(P<0.05)．Pain scores in Group R were significantly higher than those in Group K and group C during the first 15 postoperative minutes (P<0.01)． The VAS scores at 2，4 hours in group K were lower than those in group R(P<0.05). More patients in Group R required analgesia than those in Group C and Group K. The adverse drug reaction showed no significant difference in three groups. Conclusion Small dose ketamine can attenuate postoperative hyperalgesia after large-dose remifentanil-based anesthesia and without increasing the incidence of side effects.

【Key words】Remifentanil； Hyperalgesia；Ketamine

瑞芬太尼是一种新型超短效的阿片受体激动剂，因其镇痛效果好、作用时间短和可控性好，可以持续输注至手术结束而不会造成苏醒延迟和呼吸抑制，近几年广泛用于临床。但大剂量或长时间应用会诱发疼痛加剧或痛觉异常的现象，即痛觉过敏^[1]。动物研究表明，小剂量NMDA受体拮抗剂氯胺酮可以抑制瑞芬太尼所致的痛觉过敏现象^[2]，但在人体上尚无定论。本试验旨在人体观察小剂量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼复合吸入麻醉所致的痛觉过敏。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选择北京大学深圳医院2008年3月至2008年6月ASA I～Ⅱ级的腹腔镜下胆囊切除术患者60例，男37例，女23例，年龄22～60岁，体质量45～70 kg，按照完全随机分组的原则，利用随机数字表将所有患者分为3组，对照组(C组)，瑞芬太尼组（R组），小剂量氯胺酮组(K组)，每组20例。所有患者肝、肾功能无明显异常，无高血压、冠心病或精神疾病病史，无溃疡病史。

1.2 麻醉方法 3组均采用静吸复合全麻。采用异丙酚2 mg/kg、靶控输注瑞芬太尼效应室浓度3 μg/L (批号071006，宜昌人福药业)，维库溴铵0.1 mg/kg进行全麻诱导，气管插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 KPa）。麻醉维持对照组(C组)术中吸入七氟烷，瑞芬太尼组(R组)和氯胺酮组(K组)术中吸入七氟烷及持续靶控输注效应室浓度为4 μg/L的瑞芬太尼，维库溴铵维持肌肉松弛。手术结束前10 min停用七氟醚，瑞芬太尼则持续泵注至术毕。缝皮时K组给予氯胺酮0.5 mg/kg，C组和R组暂不给药。手术结束后送恢复室，待患者自然苏醒后拔管。拔管后在术后恢复室停留30 min，询问患者疼痛情况。所有患者不用任何阿片拮抗剂和催醒药物，均未用术后镇痛泵。

1.3 监测内容 监测内容包括：①苏醒和拔管时间；②拔除气管导管后0 min和15 min口述疼痛评分：0为无痛，1为轻微疼痛，2为中等度疼痛，3为剧烈疼痛/哭闹。③拔管后视觉疼痛模拟评分(visual analogue scale，VAS)：由患者根据疼痛程度选择0～10分之间的数值表示，无痛记为0分，最剧烈疼痛记为10分。分别记录拔管后2、4、12、24 h的VAS值。④拔管后4 h内患者主动要求镇痛人数。⑤拔管后24 h内的不良反应。