带锁髓内钉治疗胫骨多段骨折

程国建　王厚成　程　平

【摘要】 目的 探讨带锁髓内钉对胫骨多段骨折的治疗效果。方法 21例胫骨骨折患者采用带锁髓内钉治疗，I期均采用静力型固定，4个月后，根据骨折愈合情况改为动力型固定。结果 21例经8~20个月随访，骨折全部愈合，肢体功能恢复根据Johner-wruh标准^[1]，优16例，良5例。结论 带锁髓内钉在治疗胫骨骨折中具有创伤小，固定坚强，骨折愈合率高，能早期活动，是治疗胫骨多段骨折的一种较好内固定方法。

【关键词】胫骨骨折；骨折固定术；髓内；多段骨折

胫骨多段骨折通常由高速暴力引起。临床上采用的方法很多，本院自2004-2007年10月应用带锁髓内钉治疗，胫骨多段骨折21例，疗效佳，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组21例，男14例，女7例，年龄21~54岁，平均32岁，致伤原因：车祸伤12例，坠落伤5例，砸伤4例，骨折类型：闭合型骨折18例，开放型骨折2例。骨折部位：骨折部位均位于胫骨结节至踝上区部分，均为2个节段骨块，伴有腓骨骨折17例，合并其他部位骨折6例，均为新鲜骨折，伤后至手术时间为4~10 d，平均5 d。

1．2 手术方法 行髌腱正中纵切口，于胫骨结节上方至胫骨平台关节面偏内侧处为置钉点开骨孔，因多段骨折维持复位较难，对闭合复位难成功在骨折端处行小切口，使骨折达到解剖复位，并用骨折复位钳临时固定，或钢丝环扎骨块固定。采用有限扩髓技术，顺行打入髓内钉，在瞄准器的引导下，将远近端锁钉锁扣。“C”臂X线机透视，确认主钉锁钉长度合适且锁钉在髓内钉锁孔内，对合并腓骨骨折，则采用1/3管型钢板内固定。

1．3 术后处理 术后辅以石膏固定1个月，抬高患肢，指导患者行股四头肌及小腿三头肌等长收缩锻炼。1个月后去除石膏行膝踝关节不负重功能锻炼，定期复查显示骨痂形成后逐步拄拐增加负重行走。

2 结果

随访8~20个月，平均17个月，所有病例均达骨性愈合；骨折愈合时间9~10个月，平均6．8月。根据Johner-wruh标准，优：膝踝关节活动不受限，步态正常。良：膝关节活动大于80°，踝关节活动大于75°，步态正常。差：膝关节活动小于75°，踝关节活动小于50°,步态跛行。本组21例，结果优16例，良5例。

3 讨论

3．1 胫骨多段骨折治疗方法 目前胫骨多段骨折的治疗方法有石膏外固定，跟骨牵引、钢板内固定、外固定支架固定等。石膏固定或跟骨牵引对骨折的稳定固定差，术后需长时间外固定卧床制动，不利于关节的早期活动，也难以护理，常易致骨不连或畸形愈合，钢板内固定因胫骨多段骨折常伴有严重的皮肤和组织损伤，内固定术中常剥离骨膜，进一步损伤骨质血运，内固定术后局部易出现皮肤软组织坏死，内固定物外露，伤口难以愈合，感染难以控制，且常受钢板长度和塑形的限制，坚强的内固定不可使骨的生理应力消失，发生应力遮挡作用，骨皮质因应力遮挡而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折等缺点。外固定支架固定对严重皮肤损伤能够得到确实固定，便于观察和处理软组织损伤，但因胫骨多段骨折多伴有碎块片或断端重叠和旋转移位，难以达到复位要求，造成骨折不愈或延迟愈合，且有外露的钉孔易感染等并发症，临床上使用受到限制。

3．2 带锁髓内钉内固定治疗的优点 微创骨科技术促进了骨折治疗模式的转变，即由生物力学固定向生物学微创固定的转变观点。交锁髓内钉符合生物学固定原则，具有许多优点：①骨折部位手术切口小，在骨膜破坏甚少的情况下，使骨折能解剖或基本解剖复位，骨块充分接触有利骨折愈合；②锁钉的固定可防止骨折端的旋转，缩短与分离；③带锁髓内钉是中心性固定，更接近身体的生物力学原理，关节可以早期活动；④骨折愈合率高。

3．3 手术体会 ①骨折复位：对于合并腓骨骨折，先将腓骨解剖复位固定，以恢复肢体长度，恢复骨折对线；对闭合复位难成功应采用小切口直视下复位，既可避免反复整复造成的组织血运进一步破坏和骨断端间软组织嵌压，又可使复位的操作简便和有效；②置钉点确定：位于胫骨平台正中下方稍偏内侧，从此进钉正对髓腔^[2]；③静力与动力固定：带锁髓内钉早期行静力固定，后期改为动力固定，可使骨折端在数周后的到纵向压力的刺激，有利骨折愈合^[3]。本组有2例术后4个月X线片见骨痂生长缓慢，骨折线清晰，将骨折近端锁顶取出后，变静态交锁为动态交锁。2个月后拍X线片复查，骨痂生长良好，骨折线模糊。

带锁髓内钉在治疗胫骨骨折中具有创伤小，固定坚强，骨折愈合率高，能早期活动，是治疗胫骨多段骨折的一种较好内固定方法。

参考文献

［1］ Johner R,Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthap,1983,178:7.

［2］ 王维山，史晨辉，黄金波，等.交锁髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折并发症的原因分析及防治.中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1553-1555.

［3］ 王亦骢.如何理解合理的骨折治疗.中华创伤骨科杂志，２００２，４：６-９.