全量放疗后复发性食管癌的外科治疗体会

张利军　张　方　张玉华

【摘要】 目的 探讨全量放疗后食管癌复发的外科手术治疗的可行性。方法 回顾性分析从2003年12月至2007年12月134例全量放疗后复发的食管癌施行外科手术治疗的临床资料。结果 手术切除率为89．0%,并发症为38．0%,死亡率为4．6%。切除组术后1、3、5年生存率分别为67．9%、26．8%、18．7%,明显优于其他非手术疗法。结论 对全量放疗后复发性食管癌患者应行积极的手术治疗,以期获得更好的效果,但手术适应证应严格掌握。

【关键词】食管癌；全量放射治疗;再手术治疗

回顾性分析2003年12月至2007年12月本院对134例全量放疗后复发的食管癌患者实施手术切除,并获得比较满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全组134例食管癌经根治性放射治疗(10 MV-X线或者60COγ线三野同中心外照射Dr60~70 Gy/6~7周)复发或者未控制患者，行外科手术治疗^[1]。其中男86例,女48例,年龄43~75岁,平均63岁。临床症状有吞咽不顺占86%,背痛64%,吞咽疼痛47%,声音嘶哑4．2%。临床检查X线均有不同程度的充盈缺损,龛影;伴黑便52例,伴食管穿孔13例。术前贫血的64例,低蛋白血症53例病变长度<5cm 49例,>5 cm 85例。其中颈段3例,胸上段19例,中段76例,下段36例;放疗后距手术时间最短24 d,最长8年1个月,放疗后平均手术间隔为9．3个月;X线片显示髓质型79例,缩窄型14例,溃疡型28例,其他类型13例,手术切除率为89%。

1．2 手术方法 全组行根治性手术83例,姑息性手术36例,切除率为89%(119/134);肿瘤未切除15例。颈、胸上段食管癌内翻剥脱术3例,经左颈、右胸、上腹三切口行胃或结肠代食管术56例，左侧开胸胸内吻合15例,颈部吻合60例;肿瘤未切除者,均行肿瘤旷置,食管胃颈部吻合之短路手术。

1．3 围手术期的治疗 术前给予充分的支持和对症治疗除常规的消化道和呼吸道准备外,还要进行营养支持,包括脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白静脉输入,特别对贫血、低蛋白血症的患者给予少量、多次补充红细胞、血浆和蛋白。术前血红蛋白≥9 g/L,总蛋白和白蛋白基本正常。对长期进食不好的患者给予酸碱、水电解质平衡纠正,术前准备时间一般≥7 d。本组术前准备时间最长19 d。

2 结果

2．1 并发症及死亡率 全组共发生并发症51例,占38．0%(51/134)。包括吻合口瘘13例,肺部感染及ARDS21例，消化道出血5例，严重心律失常4例,乳糜胸3例，脓胸3例，喉返神经损伤1例,切口感染1例。术后并发症死亡6例，3例为胸内吻合口瘘,另2例为严重的肺部感染后合并肺栓塞心力衰竭死亡，1例为放射性肺炎合并肺部感染。

2．2 随访 全组随访124例,随访率为92．8%。切除组术后1、3、5年生存率分别为67．9%(91/134),26．8%(36/134),18．7%(25/134)。

3 讨论

目前放疗的远期疗效仍不能令人满意,食管癌在首次往往选择综合或手术治疗,但也有少部分患者首次治疗即接受放射或其他治疗^[3]。本组134例放疗后再手术的病例,手术治疗获得了较好的疗效,综合治疗过程体会如下。

3．1 手术适应证的选择 症状:食管癌患者放疗后再次出现吞咽不利,胸背部疼痛等症状后,应首先考虑肿瘤复发,即行胸部CT或胃镜检查确诊,在排除远处转移后即可考虑手术治疗^[2]。放射治疗尤其是全量放疗后,原发肿瘤部位及放疗区域往往和周围组织粘连较重,特别是在肿瘤放疗前即有食管外浸润的病变,放疗后与周围组织的粘连往往比较明显。20世纪90年代中期以前,我院的手术适应证相对谨慎,对于一些贫血、中度低蛋白血症、放疗结束不够6个月的患者不考虑外科治疗。随着医疗事业的不断发展,特别是静脉营养支持、新的医疗手段及手术技术的进步,手术适应证明显放宽,并取得了较好的疗效。在适应证的选择上要注意以下几点:①对伴有食管穿孔的患者,稀钡或泛影葡胺消化道造影外流的造影剂紧接食管,直径<2．5 cm,与气管无关系的仍可以考虑手术；②术前的胸部CT也是必不可少的,明确病变和大血管、心脏的关系。对中段、上段食管癌应常规行纤维支气管镜检查,如伴有气管、支气管受侵或气管食管瘘,为手术禁忌证。

3．2 手术方式的选择及术中注意事项 对颈段及胸上段离开主动弓上缘的病例,有3例采取了内翻拔脱术,术中2例出现粘连性拔脱不顺,且渗血较多,笔者认为全量放疗后,不管病变部位高低均不宜拔脱,对于位于气管分叉至主动脉弓上缘水平的病例,以右侧开胸,三切口的术式较好^[4]。优点有:①良好的暴露可以对肿瘤行较好的廓清;②可较好的利用电刀止血,减少渗血,特别是对放疗后3个月内进行手术的病例;③提高了手术的安全性和切除率。当然右侧入胸的损伤大,并发症多,也是它的不足^[5]。放疗后的食管受损而且血运差,发生吻合口瘘的机会明显增加,本组吻合口瘘的发生率为9．7%,而胸内瘘是导致患者死亡的主要原因。经过多年的实践,颈部吻合是一种最安全可靠的方法。即使有瘘的发生,一般不会有严重的后果。本组病例中3例发生癌性食管气管瘘;2例隆突处穿孔,其中1例右主支气管食管穿孔无法切除,后行肿瘤上下缘食管切除,残端关闭,食管颈部消化道重建,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃侧侧短路,减缓了患者症状,为继续治疗创造了条件。肿瘤游离过程中发生溃破后,要进行认真冲洗,防止发生胸腔感染,因全量放疗后胸膜腔较广泛的纤维化,胸膜的吸收和抗感染能力明显下降,易导致胸腔感染,防治的办法为用稀碘液进行冲洗消毒,并置入抗生素防治感染。

3．3 围手术期的处理 全量放疗后复发的病例,多数患者营养较差,且免疫功能低下,术前应进行系统的全面检查,给予适当的静脉高营养,提高手术的耐受力和促进切口愈合。术中除严格无菌操作外,还要进行认真的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染,为防止放疗后肺损害所致的肺部感染和呼吸功能不全。本组在应用抗生素预防感染的同时,对胸内主动脉弓上吻合和颈部消化道重建的病例,常规应用>72 h的糖皮质激素治疗,减轻放疗后肺组织的充血、水肿和纤维化性肺损害,缓解患者的创伤症状。对体质较差的患者和颈部重建的患者给予必要的呼吸机支持。全量放疗后呼吸道并发症为死亡之主要原因,手术中搓揉及对肺门的牵拉和肺组织的放射性纤维化,常使肺组织充血、水肿、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易发生感染及肺不张^[6]。要鼓励患者咳嗽排痰,同时要及时抽取呼吸道分泌物,防止呼吸衰竭。本组病例的治疗体会,提示对放疗后的患者排除远处转移后,要积极争取手术治疗,在渡过围手术期后,患者的生存质量是比较好的。总之作为放疗失败后的补救手术,本组术后1、3、5年生存率可达67．9%、26．8%、18．7%。笔者认为可接受。但同时伴有较高并发症和死亡率,以及较多的姑息手术和探查术发生率。因此,选择适应证时应非常慎重,尤其是术前应准确判断手术的彻底性和患者的耐受能力,充分估计手术难度,选择适当的手术方式,并对术后并发症作出相应的预测和及时的处理。

参考文献

［1］ 黄孝迈.现代胸外科学.人民军医出版社,1991：221-233.

［2］ 卫功铨,邵令方,高宗人,等.食管癌全量放疗后复发的手术治疗.中华外科杂志,1993,31(7):433.

［3］ 谷铣之,殷蔚铂,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993：245.

［4］ Zhang Dawei,Huang Guojun,Zhu Zhibin.Surgical treatment of recurrent symptoms after curative radiotherapy for esophageal carcinoma.Chinese Medical Journal，1984，97(7):504.

［5］ 智会先,耿明飞,周美宏,等.右颈、右胸、上腹正中三切口治疗胸上、中段食管癌的临床观察.中国肿瘤临床,1998,25(1):26-28.

［6］ 段德溥,等.食管癌根治量放疗后复发再手术治疗.中华胸心血管外科杂志，1988，14(5):305.