产科弥漫性血管内凝血１３例临床分析

谢家凤　刘健玲　邓小梅　张锦英

【摘要】 目的探讨产科弥漫性血管内凝血(DIC)的临床特点和早期诊断治疗方法，提高对产科DIC的认识。方法 对13例产科DIC患者进行回顾性分析。结果 13例DIC患者均有明确的诱因，重度胎盘早剥3例，产后大出血8例，重度子痫前期合并HELLP综合症1例、羊水栓塞1例。经综合治疗，13例产科DIC病例全部治愈，治愈率100%。结论 早期明确DIC诊断，及时去除病因，早期合理使用肝素，及时补充新鲜血、血小板及凝血因子，果断切除子宫是抢救产科DIC的有效方法。

【关键词】产科DIC;肝素;凝血因子

产科弥漫性血管内凝血（DIC）是许多产科疾病病理过程中的一个共同的中间环节，其结果可导致广泛出血、溶血、组织细胞缺血、坏死、多脏器功能障碍^[1]。其发病急，病情凶险，母婴死亡率高，如能重视原发病，及早正确诊断，可降低发生率及死亡率。现对本院2005年1月至2008年1月抢救的13例病例进行回顾性分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 2005年1至2008年1月本院住院分娩总数8431人，发生DIC 13例，发生率为1．54‰。13例患者年龄23~35岁，孕周35~41⁺³周，初产妇8例，经产妇5例。其中重度胎盘早剥3例，产后大出血8例，重度子痫前期合并HELLP综合症1例、羊水栓塞1例。3例发生在产前，10例发生在产后。

1．2 诊断标准^[2]采用1999年第6届血栓与止血会议制定的诊断DIC的标准，要求下列3项以上异常：①血小板降低，<100×10₉或进行性下降；②血浆纤维蛋白原<1．5 g/L或进行性下降；③血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3P)试验阳性，或血浆纤维蛋白降解产物(FDP)>20 mg/L,或血浆中纤维蛋白裂解产物(D-二聚体)阳性；④凝血酶原时间延长3 s以上或呈动态变化，APTT延长10 s以上或缩短5 s以上；⑤纤溶酶原减低。

1．3 临床表现及实验室检查 13例患者均有阴道或子宫腔流出大量不凝血，质稀薄，色鲜红，出血量为1500~4500 ml，同时伴有不同程度的休克；10例出现伤口及针眼渗血，3例出现消化道出血和血尿，1例经产妇在点滴催产素的过程中，当宫口开大2 cm时，胎膜自破，破膜的瞬间出现紫绀、呼吸困难、抽搐、昏迷及休克血压，诊断为急性羊水栓塞。所有患者均伴有不同程度的心、肺、肾、肝等器官功能损害。所有患者实验室检查全部符合DIC的诊断标准。

1．4 治疗 明确诊断后，建立多条静脉通道，一方面积极治疗原发病，一方面补充有效血容量、输红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子、抗休克、纠酸，改善微循环及应用抗纤溶药物。对胎盘早剥及重度子痫前期合并HELLP综合症患者，尽快行剖宫产终止妊娠；对因宫缩乏力所致产后大出血及时应用宫缩剂（催产素、米索前列醇、欣母沛），效果不佳的话及时行子宫动脉上行支结扎术或行宫腔塞纱或行子宫背带式缝合术；对急性羊水栓塞患者，行气管插管心肺复苏的同时，在发病早期用小剂量肝素治疗，同时尽快在产房行剖宫产终止妊娠，产后出血不止则行子宫切除术。本组13例患者，有2例（1例重型胎盘早剥，1例急性羊水栓塞）因出血无法控制，及时果断行了子宫切除术。

2 结果

13例DIC患者全部抢救成功，无孕产妇死亡。子宫切除2例。围生儿13例，存活11例，死胎2例。

3 讨论

3．1 早期诊断 产科DIC诱因中以重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、产后大出血等最为多见。因此，对此类患者要提高警惕，加强监护。临床实践中体会到：DIC患者早期临床表现不明显时，实验室检查则以血小板进行性下降较早出现，然后凝血系列才出现异常。故对高危患者要特别注意监测血小板。

3．2 治疗 ①积极治疗原发病，阻断内、外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键^[3]。产科DIC病情凶险，但病因较明确，要抓紧时间，解决分娩问题，阴道分娩条件不成熟，不能迅速终止妊娠者应及时行剖宫产，对于无法控制的出血则果断地切除子宫，使病情很快得到改善，即使在休克状态下也应在抢救休克的同时行剖宫产或子宫切除。本院2例产后仍大量出血者，经各种止血方法处理无效，果断行子宫切除制止了出血，挽救了患者的生命；②补充凝血因子，在产科DIC中尤为重要。消耗性低凝期是补充凝血因子的适当时机，补充新鲜血和冰冻血浆除补充血容量还能补充DIC时消耗的多种凝血因子，当出血不止，纤维蛋白原下降至1．5 g/L时可输纤维蛋白原，止血效果较好；③肝素的应用：肝素的应用一直有争议，关键在于肝素应用时机的掌握。要结合DIC的诱发疾病和发展阶段而定。有作者报道，小剂量肝素在DIC早期应用有防止血小板和各种凝血因子的消耗，使血小板和凝血因子含量恢复正常，阻滞DIC向低凝期转化^[3]。但临床上发现DIC时很难见到典型的高凝期。临床上一旦确诊，往往已处于高凝与低凝的交界期或纤溶期，特别是产科DIC患者，体内常有较大的创面，使用不当反而增加出血。我院发生的13例DIC，只有1例急性羊水栓塞早期患者用了肝素，其它12例未曾应用;④改善微循环：产科DIC临床上均以大量出血为特点伴有不同程度的休克，改善微循环之灌注量是防止DIC的先决条件，补充新鲜血、低右，同时要注意纠正酸中毒和水电解质失衡。

3．3 预防 产科DIC多有明确的诱因，只要积极预防及治疗其原发病，可防止和减少DIC的发生。加强孕期保健，定期产前检查，提高产检质量，有助于早期诊断及治疗原发病。本组资料中产后出血为主要诱因，因此要正确处理产程，防止子宫收缩乏力及软产道损伤，正确估计产后出血量，及早处理产后出血。在分娩过程中要正确使用缩宫素，防止宫缩过强，产程过快，避免在宫缩时破膜，减少羊水栓塞的发生。胎盘早剥引起的DIC常发生于早剥程度严重者，对于胎儿死亡、产妇出现休克症状，需注意可能合并凝血功能障碍的表现，动态监测DIC实验室指标。

参 考 文 献

［1］ 《临床产科学》编委会.临床产科学.天津科学技术出版社，1999:532-536.

［2］ 周新华，刘启瑞，李萍.7例产科DIC抢救体会.中国妇幼保健，2005,20:2278.

［3］ 赵红琴，周凯，诸海燕.产科弥漫性血管内凝血23例临床诊治.实用妇产科杂志，2003，19（1）：61.