食管癌切除术后颈部吻合口瘘的临床分析

李 杰， 项咏梅， 王树军， 张道忠， 王 义

吻合口瘘是食管癌术后最为严重且常见的并发症，约占5%～20%。在食管癌的外科治疗中，颈、腹、胸三切口入路行食管癌切除+颈部吻合术与胸腹联合切口食管癌切除+胸部吻合术比较具有以下优点：(1)一旦发生吻合口瘘较容易处理；(2)对食管癌的近端切除更加广泛。但其操作相对复杂，颈部吻合口瘘的发生率较高，国外报道为17.0%～26.0%[1-2]，国内文献报道为10.0%～20.6%[3]。本院自2001年6月至2008年6月，共有15例胸中上段的食管癌患者行三切口食管癌切除+食管胃颈部吻合术，术后发生颈部吻合口瘘3例，均治愈，现分析报道如下。

1 临床资料

本组15例食管癌，男性10例，女性5例，年龄45～73岁，平均年龄59.3岁。全部病例术前均行食管镜检查并经病理确诊，其中食管上段癌3例，中段癌12例，癌肿长度2～9 cm。手术方式：均采用左颈部+右胸前外侧+上腹正中切口入路，行食管癌切除、经食管床食管胃颈部吻合术。术后病理检查见切缘均无癌残留，其中溃疡型8例，髓质型3例，缩窄型2例，隆起型2例；组织学分型：鳞癌14例，腺癌1例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期8例。全组15例中3例分别于术后第4、5和7天发生吻合口瘘。表现为颈部切口红肿(2例)，切口周围皮下气肿(1例)，颈部切口流出味臭的泡沫样渗液(2例)。给予口服美蓝液后，均可见蓝色液体从颈部切口处流出。确诊后立即行颈部切口部分拆线，充分引流，及时换药。3例患者瘘口均发生在吻合口的前壁，其中2例患者瘘口较小，在胃肠功能恢复后给予半流质饮食，餐后换药等治疗；1例患者瘘口较大，给予禁食、静脉营养支持、换药等治疗，3周后经胃镜置入十二指肠营养管给予肠内营养，瘘口变小后再行上述处理。

2 结果

3例均治愈，其中2例在3～4周后愈合，1例在7天后愈合。无死亡病例。吻合口瘘发生率为20%(3/15)。术后随访2年余，均无死亡，有1例出现吻合口轻度狭窄，无需扩张治疗；另2例一般状况尚可，饮食正常，偶有夜间轻度反酸。

3 讨论

3.1 颈部吻合口瘘的原因 对于食管胃颈部吻合术来说，其较高的吻合口瘘发生率是一大弊端[1, 4]。本组发生率为20.0%，与文献报道相近。对颈部吻合口瘘比胸部吻合口瘘发生率高的原因尚缺乏统一认识，一般认为是由于吻合口张力过大，局部血供较差所致。我们认为造成吻合口张力大的原因有：(1)胃游离长度不足，吻合较勉强；(2)术后胃减压不充分，引流不畅，致胃内液体潴留，产生较大的重力；(3)胃上提时发生幽门成角、梗阻，胃排空障碍，造成食物潴留；(4)在胃肠功能未恢复时过早进食，造成胃内食物潴留、吻合口张力过大；(5)剧烈咳嗽对吻合口产生冲击力。在本组病例中，有1例患者术后并发肺炎，剧烈咳嗽后发生吻合口瘘。吻合口血供差的原因是：(1)游离胃过程中对胃的牵拉、挤压过重，损伤了组织及血管；(2)颈胸通道狭窄，食管胸廓入口及膈肌食管裂孔扩大不够，胃上提至颈部后，胃血管受压致循环障碍；(3)胃上提时发生旋转，使胃血管扭曲或弯折。在本组病例中，有1例患者术中胃上提后，胃组织颜色渐显灰暗，经温盐水纱布湿敷后缓解，但术后仍发生了吻合口瘘。此外，有动物试验显示，胸膜腔或体腔的浆膜层对于吻合口的愈合有促进作用[5]，而颈部吻合口无浆膜覆盖，亦可能是造成较高颈部吻合口瘘发生率的原因之一。

3.2 颈部吻合口瘘的诊断 食管癌切除、食管胃颈部吻合术后发现颈部切口红肿、疼痛，并伴有皮下气肿时应警惕吻合口瘘的发生。若见到有泡沫样臭味液体或食物残渣流出即可确诊，必要时可口服泛影葡胺造影或口服美蓝液明确诊断。

3.3 颈部吻合口瘘的治疗 治疗吻合瘘一般首选非手术治疗。局部充分的引流和全身支持治疗是必须的。我们的治疗措施有：

(1)彻底的颈部引流。吻合口瘘一旦确诊，就应立即拆除缝线，开放部分或全部切口行颈部引流，切忌存在保守治愈的侥幸心理。清洗液可用过氧化氢溶液、生理盐水，清洗必须及时、充分，以减轻局部组织的炎症，减少毒素吸收。换药时若发现有坏死组织应及时清除，纱条填塞不宜过紧，必须保持引流的通畅。

(2)充分的胃肠减压。保持胃管引流通畅，促进患者胃肠功能恢复。待患者的胃肠功能恢复正常且瘘口较小时，可进流质或半流质饮食，但每餐后须及时换药。

(3)足够的营养支持。食管癌患者因术前存在梗阻症状而进食少，加之手术创伤大，吻合口瘘的消耗等原因，导致患者存在严重的营养不良，因此，足够的营养支持是必须的。通常先给予静脉营养，待患者胃肠功能恢复后尽早给予肠内营养，我们术中常规放置鼻十二指肠营养管，早期实施肠内营养，改善了患者全身营养状况，可促进吻合口的愈合。

(4)适宜的抗感染治疗。吻合口瘘早期患者存在严重的炎症反应时须应用足够剂量的广谱抗生素，当感染控制后则仅须保持颈部伤口清洗引流即可。

(5)注意患者的全身情况和其他并发症的治疗，如对咳嗽剧烈的患者，应积极给予止咳治疗，减少咳嗽时对吻合口的冲击力。对于胃液反流严重的患者应嘱其保持头部高位，避免平卧位，减轻胃液反流的刺激。同时对于患者及家属的心理疏导也是必要的。

3.4 颈部吻合口瘘的预防 对于颈部吻合口瘘，更重要的在于预防。术中细致的操作是必要的，我们的经验是：(1)保护胃的主要供应血管，胃游离充分，可做成管状胃以增加胃长度，减少术后胃扩张的发生，牵拉组织时动作轻柔。(2)保证食管胸廓入口足够大，必要时可切除小部分胸骨以扩大胸廓入口。(3)上提胃时避免旋转，吻合口下方胃浆膜层与颈部肌肉固定以减张。此外，术中放置胃管和鼻十二指肠营养管也具有重要的意义。

[1] Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review[J]. Am J Surg，1995，169(6): 634-640.

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[3] 王敬华, 刘增坤, 辛绍平.食管贲门癌切除吻合方式与吻合口并发症关系的研究[J].肿瘤防治杂志, 2002, 9(1) : 74-76.

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[5] Heitmiller RF, Fischer A, Liddicoat JR. Cervical esophagogastric anastomosis: results following esophagectomy for carcinoma[J]. Dis Esophagus，1999，12(4): 264-269.