新世纪乳腺癌寄语

张嘉庆， 王 殊

从公元前400年的Hippocrates到19世纪的Halsted再到21世纪的今天，人们对乳腺癌生物学特性的研究逐步深入，诊断水平不断提高，综合治疗逐步完善，在此过程中乳腺癌的治疗更加理性化和人性化。回顾历史，展望未来，抛砖引玉提几个问题，供同道参考。

1 乳腺癌是一种疾病还是几种不同的疾病

乳腺癌的理念的改变，对于乳腺癌的治疗起着至关重要的作用。从“局限性疾病”到“全身性疾病”的理念改变，使成千上万的患者从化疗中受益，大幅提高了远期生存率；从“雌孕激素受体的发现”到“内分泌治疗反应型乳腺癌”，又使内分泌治疗得到进一步的规范。近年来，分子医学的进步使个体化治疗的概念从实验室走向临床， oncotype和mammaprint等应用基因芯片技术的预后判断优于传统的任何一种临床指标。根据基因分型，乳腺癌可以被分为basal-like，normal-like，CerbB-2+，luminal A，luminal B，luminal C等6种亚型。这就使我们不得不思考一个问题，乳腺癌是一种疾病，还是几种不同的疾病。多年来我们一直把乳腺癌当成一种疾病来进行治疗，现在看来基因图谱应该是比发生部位更重要的一个诊治背景，只有充分认识每一亚型的分子本质才有可能在个性化治疗中迈出关键的一步。

2 个性化治疗离我们有多远

广义地讲，对于激素受体阳性的患者采用内分泌治疗，对于有保乳条件的患者实施保乳手术和三维适型调强放疗，对于前哨淋巴结活检阴性的患者放弃腋窝淋巴结清扫，均是个性化治疗的表现；狭义地讲，针对分子分型的特异性新药的开发，使个性化治疗细化到分子水平。针对EGFR-2的Heceptin，针对EGFR-1和EGFR-2的Lapatinib，针对VEGF的avastin均已在临床实践中显出优势。可见，个性化治疗并非一个遥不可及的概念，他已经渗透到我们的临床工作中，必将随着分子医学的进步而取得更加辉煌的成绩。

3 乳腺癌能预防吗

新的影像技术可以提高乳腺癌的早诊率；早期乳腺癌特别是癌前病变的合理治疗，极大改善了乳腺癌的预后；内分泌治疗可显著降低高危人群乳腺癌的发生率；乳腺癌发生危险性的遗传学的深入研究，使乳腺癌预防更有目的性。但是现有技术尚不能对癌前病变作出准确预测并恰当干预。另外，我国的人口基数巨大，每年发病人数递增，目前还没有针对性的疾病风险预测模型和降低风险的指南。希望随着分子生物学的进展，各种新技术的开发，基因组、蛋白质组等平台的应用，能够建立预测发病和治疗反应的模型，不仅使我们更好地理解癌变的分子基础，也为早期诊断治疗提供线索和空间，真正做到防患于未然。

4 乳腺癌能治愈吗

尽管多年来，我们一直避免“治愈”这个字眼，但他一直是我们追求的目标。分子医学的进步，循证医学的规范，转换性研究的发展，新药的不断开发，使我们对乳腺癌的诊断和治疗水平不断提高，我们已经能够针对一部分患者进行相对个性化的治疗， Heceptin的临床应用使HER2阳性的乳腺癌患者的复发风险降低一半，这是在乳腺癌治疗史上的重要里程碑。另有研究报道，具有某些分子表达谱标记的患者其5年、10年生存率达到100%，这是令所有医生和患者都欢欣鼓舞的消息，也更使我们有理由相信，在这个分子医学和靶向治疗的时代，治愈乳腺癌，至少是治愈某些特定分型的乳腺癌，虽然任重道远，但绝不是空想。

21世纪的第一个10年已接近尾声，愿乳腺癌界的同道们再接再厉，使乳腺癌的诊治水平再上新台阶。