特勤电子疗养档案应用中常见问题及对策

266071 济南军区青岛第二疗养院 蒋一平

·疗养院信息化建设·

特勤电子疗养档案应用中常见问题及对策

266071 济南军区青岛第二疗养院 蒋一平

随着计算机网络越来越广泛地应用于社会各个领域，用计算机网络管理疗养院信息已成为必然趋势。我院于2006年3月正式开始运行电子疗养档案系统。通过一年多的运行提高了医务人员的工作效率，规范了医务人员的医疗行为，使得疗养工作质量得到进一步提高。但目前在应用中还存在一些问题，需要不断完善，现报告如下。

1 常见问题

1.1 电子疗案复制现象较明显过分依赖模板病历，采用模块形式进行复制记录，缺乏个性化，不能真实地反映疗养员的情况，使疗案医疗和科研价值减低。

1）疗程记录缺乏延续性，不能反映病情变化和治疗效果。如一份病历连续3次记录“坚持理疗，自觉效果好。”效果如何好，缺乏具体描述。

2）对疗养员进行检查和更改饮食，疗程中没有相应的记录，未说明理由。

3）未能准确反映现病史。部分病历描述过于简单，病因、诱因、入院前诊治一带而过，使诊断和鉴别诊断依据不足[1]。如“去年体检时发现血压偏高，未行药物治疗，现无不适。”血压有多高，有无靶器官损害等均无描述。

4）体格检查缺乏针对性。如现病史记录疗养员有“胆囊炎”，体检只记“腹软，无压痛，肝脾未及。”腹部查体无胆囊检查情况。

1.2 手误现象较多为了防止该现象的发生，科室主任、质控办应时时监控，以免疗案归档后发现问题且难以修改，使疗案质量下降。

1.3 出现特殊情况如网络出现故障、停电等，对疗养员病情及诊疗情况不能及时记录，对于疗案质量造成难以弥补的损失。

2 出现问题的原因

2.1 部分医务人员未能很好地掌握医疗规范要求“军队疗养院信息管理系统”是以《疗养技术常规》、《医疗护理技术操作常规》第四版为依据，以各兵种特点为中心开发的，在运行中不断完善[2]。部分医务人员在操作中，总将以往的工作习惯容纳在此系统之中，使疗案质量难以保障。

2.2 缺乏严谨的工作态度一些本不需精深的技术水平就能完成的工作，却出现如此多的缺陷，主要原因就是责任心不够强，不认真仔细，对计算机网络技术的熟练程度欠缺。

3 对策

3.1 加强基础训练强化每位医生医疗文书书写的规范化培训，使每位医生自觉的执行规范。强调医疗队伍的整体素质，包括文化水平、专业理论及专业技术水平，从而提高医疗文书的书写能力。

3.2 确保疗案质量要不断加强医生的责任意识，提高其对计算机网络操作的熟练程度，减少手误。

3.3 强化医疗文书的质量控制发挥经治医师、主治医师、科主任的三级质控作用，严格把好质量关。科主任随时抽查在案病历，及时反馈病历质控信息，使电子疗案质量不断提高，充分发挥电子疗案在疗养管理中的作用。

1 国家卫生部.病历书写规范(试行)[J].中国医院，2002，6(10)：53-56

2 丘婕，王丽伟.疗养院电子疗养档案的管理应用.中国病案，2005，6(2)：21-23

1005-619X（2009）04-0380-01

2008-07-02）