中国医生自由关谁的事？

黄　祺

好医生，是患者最重視的指标。但是，中国的医生执业制度，要求一位医生必须注册在一家医疗机构执业。这样，好医生就等同于好医院，要看好医生，就必须到固定的某家医院。

如果上海一家三甲医院的医生，能够去郊区松江的医院坐诊，松江的患者还会跑到市区来吗？答案应该是“不会”。

新医改方案中提及的“医生多点执业”，其目的想必正是在此——如果优秀的医生能够通过多点执业发挥更大的作用，大医院的看病难就会得到缓解。

但是，中国的医生，目前尚难得到彻底的“自由”。

医生能否成为自由职业者

一万多字的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）里，讲到医生多点执业的那句话，只有45个字：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”大多数读者把这句话一带而过，没有仔细看它一眼，但很多医生，却着实有些为之“兴奋”。

几位医生跟上海第九人民医院整复外科科主任李青峰提起这个话头，但却遭到他的一盆冷水：“我说，你们这是过度兴奋。”

李青峰自己也是医生，他知道其他医生“兴奋”的原因。“医生们的积极反应，表明了长期以来医生收入过低的现实。他们以为，多点执业后，就能给自己的收入带来改善。但我知道，目前中国的环境下，医生不可能完全自由，医生们希望依靠多点执业带来收入的改善，是很难实现的。”

提起医生收入低，中国的患者们很难相信。在以药养医的制度下，医院收入取决于医生的“一支笔”，医生自然变成患者看病负担的“帮凶”。在看过太多医患纠纷的事件后，患者宁愿相信，医生是赚得太多而不是太少。

但事实的确如此。“我的两个博士生，一个毕业后进了企业，月薪8000元，一个留下来做医生，一个月2000多元。”李青峰说。另一位上海二甲医院的医生，也替他科室的年轻医生伤心：“他一个月赚1500元，我帮他算：跟女朋友约会一次花500元，每个月只能约会3次，还要不吃不喝不打手机。”

在很多发达国家和地区，医生是与律师类似的自由职业者，医生可以与多个医疗机构签订合同，在固定的时间到某家医院上班。也可以在与某家医院签订合同的同时，自己开私人诊所。这样的自由执业制度，让医生完全脱离医疗机构的束缚，医生的工作价值，在市场竞争后得到最大化。在这种制度下，医生的收入远远高过其他职业。上海和睦家医院的内科医生王长华，是一位美籍华人，她到北京和上海工作以后，对于中国内地医生最深的印象就是：“他们收入太差了。”

“如果医生可以多点执业，医院为了留下优秀的人才，就会更加尊重医生，医生的待遇就会得到改善。”上海建工医院骨科医生倪诚说。

医生们期待“多点执业”，是非常容易理解的。但李青峰认为，新医改方案中提出医生多点执业的探索，动机并非提高医生待遇，而是解决因医疗资源不能公平分配，而造成的看病难问题。所以，将来新医改中有关医生多点执业细则，一定还是会围绕如何解决优质医疗资源更大地发挥作用，而不是提高医生收入水平。

从这个角度讲，该关心医生多点执业的，不应该是医生，而是患者们。

在中国，每个城市家庭大概都有一个相同的经历：为生病的亲戚朋友联系医院、排队挂号，这些亲戚朋友一定来自不发达地区或者农村。这个普遍存在的现象，反映了中国医疗资源分配严重不平衡的现实，优秀的医生和先进的仪器，集中在发达地区，特别是几个大都市。患者为了得到更好的治疗，对大城市医院趋之若鹜，造成大医院人满为患的局面。中国的“看病难”，事实上是“看大医院难”。

好医生，是患者最重视的指标。但是，中国的医生执业制度，要求一位医生必须注册在一家医疗机构执业。这样，好医生就等同于好医院，好医院是“铁打的营盘”，要看好医生，就必须到固定的某家医院。

“新医改提出‘人人享有基本医疗卫生服务的目标，要实现这个目标，各级医疗单位都要提高医疗水平。一所医院，光有好仪器没用，最重要的是优秀的医务人员。政府也考虑到，我们建那么多医院，没有好医生怎么办？让现有的优秀医生可以在一定程度上流动起来，是解决优秀医疗人才缺乏的一个途径。”李青峰认为，中国医疗体制多年来未曾提出“医生多点执业”的讨论，而新医改方案中提出来，最重要的原因就是要解决眼下“看大医院难”的矛盾。

医生自由能带来什么？

中国的医生，并非不能流动，长期实行的会诊制度，就是医生流动的渠道。

上海瑞金医院副院长袁克俭的手机，总是24小时开机，不分休息日还是工作日。他告诉记者，从不关机的原因之一，是他需要随时批复外省市医院的会诊请求，特别是紧急会诊的情况，更是需要他立即批复。瑞金医院医生到外省市会诊，必须得到主管副院长袁克俭的批准，如果是市内医院的会诊请求，则交由医务处批准。

2008年一年中，瑞金医院医生到市内医院会诊共1527件，到市外医院会诊共226件，全部加起来，大约平均每天5件院外会诊。袁克俭介绍，外出会诊的医生，基本上都是医院各个科室的骨干。

会诊制度让医生可以到执业注册地以外的医疗机构工作，但跟多点执业不同的是，会诊是医院与医院之间的协议行为，医生的行动必须听从医院的安排，会诊中所有的责任，由医院而不是医生承担。

对于医生来说，会诊制度还是以医生与医院捆绑为前提，医生能去哪里会诊，由医院决定。几年前，上海一位医生到外地做眼科手术，导致患者感染的严重事故。尽管那次事故是医生没有得到医院许可的“走穴”行为，上海国际和平妇幼保健院副院长程蔚蔚告诉记者，事故对所有其他医院的管理者也带来很大压力，为了避免任何可能的风险，医院对医生外出会诊的批准非常谨慎。

有了会诊制度，为何还需要多点执业？李青峰认为，目前的会诊制度，第一目的是让病人得到更好的治疗，但从医生之间学术交流的角度，会诊的交流只能停留在比较浅的程度。医生外出会诊，一般只以完成会诊任务为目标，不会去帮助弱势的医院提高医疗水平。他认为，医生多点执业有别于会诊的最大的好处是，一位好医生如果能到技术水平较低的医院执业，他可以带动一个学科、一个科室的进步，他可以着力于培养人才。只有这样，才会有更多的医院变成“好医院”。

倪诚比较特别，他喜欢会诊，还喜欢借会诊之机，培养团队。倪诚拿出新疆哈密的成绩来说明，他曾经每年到新疆哈密一家医院会诊，做膝关节置换手术，这家医院本来无法开展这项手术，如果他不去，病人们就会去首府乌鲁木齐看病。每次去会诊，他会在手术的同时对当地医生进行培训。四五年以后，这家医院的膝关节置换手术团队已经成熟，在当地有了名气，当地病人也不用再去乌鲁木齐接受手术了。但是，倪诚的经历不算普遍，医院领导给他充分的自由，这在很多医院是很难实现的。

不可能彻底自由

在中国内地，唯一能够不受医生只能注册一个执业地点限制的，只有国外或港澳台医生到内地行医的情况。目前中国卫生部允许国外及中国大陆以外地区的医生到大陆执业，只要医生拥有合格的学业水平、执业资格，通过卫生部门的备案（审批）后，就可以在大陆的医院工作。

香港医生黄家铭每周1－2天在上海瑞金医院瑞安肿瘤中心工作，其他的时间在香港的医疗机构工作。根据中国卫生部颁布的《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，像黄家铭医生一样的中国大陆以外的医生，可以受聘于中国大陆多家医疗机构。

如果卫生部门允许外籍、港澳台医生在多家医院工作的理由，是发挥优秀医生最大能力的話，国内医生也理应享受同样的待遇，成为自由人。但问题在于，如果要让中国医生彻底自由，必须打破原有的人事制度、劳动制度，将牵扯庞大的体制问题。

程蔚蔚告诉记者，她也赞同医生多点执业，如果优秀的医生可以到二级医院工作，患者将得到很大的好处。但是，她认为，目前在中国实现医生的彻底自由，还不可能。

中国的医生还是“单位人”，医院帮医生交“四金”、医院给医生发福利。“这些保障、福利都是医院给医生提供的，是医院在医生身上付出的成本。如果一个医生在自己医院工作2天，去别的地方工作3天，医院怎么可能同意？”

另一个问题是，国外医生自由执业的制度下，相关的医生信用制度已经完善，如果医生行医中出现责任事故，医生自己将被记上不良记录，得到相应的惩罚。但中国还没有这样的医生信用制度，医生属于医院，如果医生行医中出现事故，责任由医院承担。因此，程蔚蔚说，中国的医生多点执业，还是有限的“多点”，医生不可能彻底自由。

“最大的可能，是允许医生兼职，就是在原来注册的医院以外，再允许注册一两家医院。”李青峰猜测，政府卫生部门可能会对医生兼职的地点做一些规定，比如三甲医院的医生，必须到下一级医院兼职。“如果三甲医院医生还是到三甲医院兼职，依然不能达到优质医疗资源公平分配的目标。”

在一些发达国家，医生开私人诊所也是解决看病难的一个重要渠道。在日本，普通人的习惯是，小病先去私人诊所看，如果私人诊所无法诊治，医生会将病人转诊到公立大医院。私人诊所医生不敢不给病人转院，万一因不转院而出现医疗事故，医生将受到严厉的惩罚。

通过诊所转诊，持转诊介绍信到大医院，患者将免交3150日元（约200元人民币）的初诊费。有这样的制度鼓励，患者更愿意先到诊所看病，而不是患感冒也跑大医院排队。很多日本医生的职业经历是，先到公立医院工作，等到有了丰富的经验后，辞职自己开诊所。因此，公立医院对于优秀医生的流失非常敏感，医院管理者一个重要的责任就是留住好医生。

但是，发展私人诊所，对监督、信用制度的要求更高，目前的中国环境，还不适合私人诊所的发展。而且，私人诊所的诊疗费用一般高于公立医院，李青峰认为：“发展私人诊所，与新医改中实现人人享有基本医疗卫生服务的目标不符合。一般私人诊所的服务会更好，但是目前我国的人文、法律环境尚不能支持私人诊所的发展。所以，一定规模的股份制医院，在国家放开医生资源后，会有机会得到较大的发展。”

本月，21套医改配套方案将发布，目前尚无消息透露21套方案中是否涉及医生多点执业的具体实施方法。但无论如何，中国医生的社会角色和社会地位，应该会向着更加“正常”的方向改变。■