21例闭合性十二指肠损伤临床诊治分析

程秉功

[摘要]目的:探讨闭合性十二指肠损伤临床诊治。方法:回顾收治21例闭合性十二指肠损伤患者临床资料进行总结分析。结果:本组21例,18例治愈,3例死亡;术后并发肠瘘2例,感染3例。结论:通过尽早明确诊断减少十二指肠损伤漏、误诊,选择合理的手术方式,彻底的腹腔引流,术后全面的措施,促进疾病的康复。

[关键词] 闭合性;十二指肠损伤;治疗

[中图分类号] R656[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-176-02

十二指肠损伤在闭合性腹部外伤中的发生率较低,约占总病例的3%～5%[1]。十二指肠大部分位于腹膜后损伤后早期缺乏典型的临床症状、体征,即使手术探查,常因位置隐蔽及合并腹内其他脏器的损伤而漏诊,并发症发生率和病死率都相当高。选取2004年4月～2008年12月收治的21例闭合性十二指肠损伤的患者进行分析,报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

2004年4月～2008年12月,收治21例闭合性十二指肠损伤患者。男12例、女9例。年龄11～52岁,平均39.5岁。车祸伤6例,挤压伤6例,坠落伤8例,钝器伤1例。损伤后至手术时间2～85 h。术前诊断5例,术中诊断15例,漏诊l例。合并其他脏器伤18例;颅脑损伤2例,胰腺挫裂伤3例,肝破裂6例,脾破裂4例,胃破裂2例,小肠破裂1例。

1.2临床表现及辅助检查

所有患者均有不同程度的持续性腹痛、恶心、呕吐,伴腰部放射痛11例;腹胀、肠鸣音减弱或消失6例,有腹膜刺激征者21例。腹部X线检查发现膈下游离气体或包裹性积气、右侧腰大肌影消失12例、腹膜后积气者9例。腹部B超显示,腹腔积液、腹膜后血肿15例;CT检查发现右肾前间隙积气或积液14例。

1.3治疗方法

根据术中探查所见及十二指肠损伤的程度,选择相应的手术方式[2],十二指肠单纯缝合和(或)造瘘术5例。十二指肠-空肠Roux-Y吻合术5例,十二指肠憩室化手术5例,修补加空肠浆肌层补片覆盖加强修补1例。十二指肠端端吻合术3例,胰十二指肠切除术2例。所有术式均附加十二指肠的减压及充分的腹腔引流。

2 结果

本组21例,18例治愈,3例死亡。术后并发肠瘘2例,感染3例,其中切口感染、腹腔感染、感染性休克各1例;发生肠梗阻3例。死亡原因为术后十二指肠瘘、严重感染及多脏器功能衰竭。

3 讨论

由于解剖位置的特殊性,十二指肠损伤可分为腹膜内型和腹膜后型两种,十二指肠腹膜后损伤时流出的液体进入腹膜后间隙。因此,早期缺乏典型的腹膜炎症状和体征[3]。早期症状通常比较隐蔽,多表现为轻度上腹痛、背痛、腰肋部痛等,疼痛可向颈部放射,同时伴有体温进行性升高、心律增快和恶心呕吐等症状,漏诊率达10%～30%。据统计,伤后24 h内手术者,死亡率为5%～10%;超过24 h者,死亡率为40%～50%[3]。所以早期诊断很重要。

对腹部闭合性损伤出现下列临床表现者,应高度怀疑十二指肠破裂:右上腹严重创伤;右上腹或腰部持续性疼痛伴进行性加重,可向右肩或右睾丸放射,伴腹膜刺激征;右上腹有明显的固定压痛和肌紧张,右侧腰大肌内缘压痛;腹部体征表现轻微但全身情况不断恶化;腹穿抽出混有胆汁的肠内容物;腹部X线片示腰大肌轮廓模糊,甚至可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展,CT示腹膜后及右肾前间隙有气积气或积液;血清淀粉酶升高,白细胞计数进行性升高。

手术原则上根据损伤部位、类型、患者的全身情况、合并伤的种类、受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同的个体化手术方式。①十二指肠单纯缝合和(或)造瘘术适用于损伤口小于1.5 cm、时间短于25 h,局部无严重感染,无胆管及胰头部损伤,修复后不引起十二指肠狭窄。②十二指肠-空肠Roux-Y吻合术,此法适用于十二指肠缺损较大,裂伤边缘组织有严重损伤和水肿时。由于转流了十二指肠液,肠腔压力减低,以利愈合。③十二指肠憩室化手术,损伤的十二指肠与胃肠道隔离,成为一个旷置的憩室,使胃肠道内容物不再通过十二指肠,使损伤的十二指肠处于一个低压和相对静止的状态,以利创伤的愈合。可用于严重的十二指肠和(或)胰腺复合伤[4],适用于第一段和第二段以上部损伤,损伤口超过肠管周长2/3以上,但损伤距十二指肠乳头小于1.5 cm者,不适宜应用。④修补加空肠浆肌层补片:适用于十二指肠损伤后,肠壁缺损较大,裂伤边缘组织有严重损伤或水肿时。腹腔污染不重。可根据十二指肠破裂口大小定取,血液循环好,利于吻合口愈合。⑤胰十二指肠切除术,仅适用于严重的十二指肠和胰头部挫裂伤导致周围大片组织失活,或十二指肠乳头、胰头部和胆总管同时损伤且无法修复且血流动力学稳定者[5]。

总之,通过对患者仔细的物理检查和辅助检查、及时观察病情变化、及时剖腹探查尽早明确诊断,减少十二指肠损伤漏、误诊。根据损伤情况选择合理的手术方式,有效的十二指肠减压是防止十二指肠损伤术后发生肠瘘的关键措施,彻底的腹腔引流和正确的对周围器官合并伤的合理处理及术后有效的全身营养支持、水电解质及酸碱平衡的维持、抗生素的使用能够促进疾病的康复。

[参考文献]

[1]刘志民,冯延昌,杨维检,等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):759-760.

[2]郑凯.十二指肠损伤的术式选择[J].中国普通外科杂志,1999,8(4):276-277.

[3]华积德.十二指肠创伤的诊治现状[J].临床外科杂志,2002,10(2):65-66.

[4]刘栋材,李永国,李铁刚,等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):412-413.

[5]田永祥,朱泽卫.外伤性十二指肠破裂的诊断和治疗[J].中国综合临床杂志,2000,6(11):842-843.

(收稿日期:2009-04-13)