单纯支气管结核16例误诊分析

姚玉娟

[摘要] 目的:探讨支气管结核(EBTB)的临床特点,提高诊治水平。方法:分析16例被误诊的支气管结核的临床表现、胸部影像学、纤维支气管镜(FB)等辅助检查征象。结果:临床表现主要有咳嗽,咳痰,伴或不伴胸闷,气紧;胸片或胸部CT平扫11例未见明显异常,肺不张3例,2例高分辨率CT(HRCT)可见支气管壁不规则增厚,管腔狭窄;纤维支气管镜(FB)检查经刷检及活检全部确诊EBTB,诊断率100%。结论:支气管结核临床表现缺乏特异性,痰菌阳性率低,胸片或胸部CT平扫无明显异常,纤维支气管镜检查是诊断支气管结核最有效的方法。高分辨率CT作为无创性检查可提高支气管结核诊断率。

[关键词] 支气管结核;纤维支气管镜;单纯性;胸部CT

[中图分类号] R562.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-044-02

支气管结核是指发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病。国内习惯上称之为支气管内膜结核[1]。近年来随着全球结核病的发病率逐年增高,支气管结核在临床上并不少见,尤其是肺内无活动性结核病灶的单纯支气管结核发病率也随之增加,而因其临床表现不典型,缺乏特异性,常导致临床误诊或漏诊而延误治疗。本文搜集了2000年4月～2006年12月被误诊的16例支气管结核患者临床表现及辅助检查结果,作回顾性分析以提高对本病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者16例,其中男6例,女10例,发病年龄24～48岁,平均37岁,病程6个月～2年。

1.2 临床表现

全部患者均有咳嗽,其中刺激性干咳9例,伴咳痰7例,胸闷、气促5例,低热3例,盗汗2例,消瘦、乏力1例,咯血1例;查体肺部闻及局限性吸气期哮鸣音2例,余未见异常。

1.3 辅助检查

常规痰涂片找抗酸杆菌26例次,均为阴性;血沉升高4例;PPD(结核菌素纯蛋白衍生物试验)强阳性1例,阳性3例,余阴性;支气管激发试验阳性2例。

1.4 误诊情况

所有患者在诊断EBTB前均被误诊,误诊时间半年～1年不等,误诊为慢性咽炎,支气管哮喘,慢性支气管炎,肺癌。

2 结果

2.1 影像学检查

胸片或胸部CT未见明显异常11例,阻塞性肺不张3例;2例HRCT可见支气管壁不规则增厚,管腔狭窄。

2.2 纤维支气管镜检查

所有16例EBTB均通过FB检查经刷检涂片,查见抗酸杆菌或活检抗酸染色阳性确诊,纤维支气管镜下形态表现主要为如下几种:黏膜充血9例,占56.2%,干酪坏死6例,占37.5%,管腔狭窄4例,占25%,溃疡3例,占18.7%,同一患者可同时有上述多种表现。

3 讨论

支气管结核常继发于肺部或支气管淋巴结结核,活动性肺结核患者中有10%～40%伴有支气管内膜结核[2]。尸检资料发现,支气管结核占结核病死亡患者的42%,且好发于肺内病变广泛及空洞性病变的患者,故多数支气管结核与肺内病变直接播散有关,但也有少数患者单纯表现为支气管结核[1],即单纯性支气管结核。

单纯性支气管结核早期以浸润改变为主,起病缓慢,临床表现缺乏特异性。从本组16例患者可以看出主要表现为咳嗽,咳痰,伴或不伴胸闷,气紧,结核中毒症状不明显,胸片及胸部CT平扫无明显异常,常规痰查抗酸杆菌阳性率也非常低,加之临床医生对该病的认识不足,且目前各种教材里无专门针对支气管结核的详细阐述(各种教材大多在肺结核章节上仅以简单的一句“合并支气管结核可出现刺激性干咳”而一带而过)而极易引起漏诊和误诊。由于诊断不及时导致支气管结核发展至瘢痕狭窄,不仅造成患者肺功能下降,甚至呼吸衰竭、死亡;而且使其成为一个重要的传染源,因此提高诊断水平和早期诊治十分重要。

单纯支气管结核以青年女性多见[3],症状以刺激性干咳为主,肺部无明显阳性体征或仅闻及喘鸣,易误诊为支气管哮喘或中心型肺癌。据文献报道,支气管结核对合并有气道高反应性易误诊为咳嗽变异性哮喘(43.1%)[4]。本组患者女性居多,占62.5%,与文献报道相符;其中2例青年女性患者支气管激发试验阳性,一直按咳嗽变异性哮喘治疗,疗效不佳病情加重并出现气紧、咯血后经纤维支气管镜检查明确诊断,误诊长达半年多,因此对于青年女性患者出现不明原因的慢性咳嗽除要考虑哮喘外还要排除支气管结核。二者的区别主要有,单纯支气管结核喘鸣音较局限,常在吸气期闻及,发病无诱因,也无季节性,支气管扩张剂治疗无效,肺功能受损持续存在;支气管哮喘发作有诱因和季节性,夜间咳嗽明显,以呼气困难为主,双肺可闻及呼气末哮鸣音,支气管激发试验或舒张试验阳性,发作期和缓解期肺功能检测差异明显[1]。而对于40岁以上长期吸烟的中年患者出现少痰或无痰的刺激性干咳或呛咳,胸部CT表现为肺不张,抗感染效果不佳,首先想到的是肺癌的可能,尤其是伴有消瘦、乏力时更易误诊,本组3例患者就是因此而误诊,其中2例进一步作高分辨CT提示支气管壁不规则增厚,管腔狭窄,最终经纤维支气管镜活检抗酸染色阳性并正规抗结核治疗后并病情明显好转确诊。由此可见HRCT检查对EBTB的诊断有较大的价值[5-6]。

综上所述, 对不明原因慢性咳嗽,伴或不伴胸闷、气紧患者在常规检查和治疗无明显效果时应警惕本病的可能性,及时行纤维支气管镜检查,以早期诊断和治疗。同时HRCT检查可作为诊断EBTB的辅助检查手段。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-04-20)