鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的临床探讨

范相民

[摘要] 目的:探讨经鼻内镜行鼻内翻性乳头状瘤切除术的治疗效果。方法:为35例鼻内翻性乳头状瘤患者施行鼻内镜手术,术后随访12～70个月。结果:35例患者均在鼻内镜下完整地切除肿瘤,随访期内31例治愈,4例复发。结论:鼻内镜手术为鼻内翻性乳头状瘤治疗提供了较好的方法,其优点是面部不留瘢痕,创伤小,手术视野清晰,能够准确完整地切除肿瘤,术后复发率低,值得推广和应用。

[关键词] 鼻肿瘤;内翻性乳头状瘤;鼻内镜手术

[中图分类号] R765.9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-034-02

鼻内翻性乳头状瘤是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤,病理学特征为上皮内翻性生长于其下的基质中,而不是向外增生;细胞排列具有极性,基底膜完整,故称为内翻性乳头状瘤。既往多采用鼻外径路手术治疗,损伤较大。1996年8月～2006年8月,我们应用鼻内镜经鼻腔行鼻内翻性乳头状瘤切除术35例,取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据临床症状,鼻内镜检查和组织病理学结果35例均诊断为鼻内翻性乳头状瘤,其中男15例,女20例,年龄为32～71岁,平均52.2岁,均为单侧病变,左侧20例,右侧15例。主要症状是单侧进行性鼻阻塞,伴脓涕20例,鼻涕带血10例,鼻出血4例,嗅觉减退7例,头痛18例。参照Krouse[1]分级标准,Ⅰ级病变只限于鼻腔,10例;Ⅱ级病变限于筛窦,上颌窦内侧上部,22例;Ⅲ级病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦,3例;Ⅳ级病变侵犯鼻窦或鼻窦外结构,0例。

1.2 手术方法

35例患者均在手术前1周使用抗生素和止血药,均在全麻下行鼻内镜手术,使用仪器为德国wolf 鼻内镜和全套摄录监视系统及电动切割器。在鼻内镜直视下先用电动切割器迅速切除鼻腔内可见瘤样物质,然后用镰状钩刀切除钩突,手术钳咬开筛泡,再用电动切割器由前向后切除中鼻道,前后筛窦,蝶窦前壁及窦内肿瘤,扩大上颌窦自然开口,清除额窦窦口的病变组织。在切除肿瘤基部时将周围骨膜一起切净,确认无肉眼可见的肿瘤残存;尽可能保留鼻腔鼻窦的正常组织及黏膜,修整术腔至光滑,鼻甲受累者用电动切割器同时行中、下鼻甲部分切除或全部切除术。如果肿瘤不累及蝶窦外侧壁、筛顶及纸样板,尽量不触及这些部位,以免引起术中大出血及眶内、颅内并发症。术毕术腔填塞凡士林抗生素纱条,术后予以抗生素和激素治疗5～7 d,48 h后取出纱条。

1.3 术中所见

25例上颌窦内侧壁均有不同程度破坏,筛窦内有肿瘤;20例上颌窦内有肿瘤;8例蝶窦受累,肿瘤长入蝶窦内;2例侵犯额窦开口;11例中鼻甲受累行中鼻甲切除术,12例完整切除上颌窦内肿瘤,行下鼻甲切除术。

2 结果

手术后随访期为12～70个月,平均为36个月。术后半年内按鼻内镜术后常规换药,术后第1个月每周1次,第2～3个月每2周1次,第4～6个月每4周1次,6个月后根据术腔恢复情况3～6个月复查1次鼻内镜,对术腔的新生肉芽,息肉样组织进行彻底清理。本组35例患者,随访期间4例复发:2例复发部位为上颌窦及内侧壁;2例复发部位为鼻腔外侧壁中鼻道附近。按Krouse分级标准,复发的4例病例均为Ⅲ级。

3 讨论

鼻内翻性乳头状瘤占鼻肿瘤的0.5%～4.0%[2],病因及发病机制至今仍不清楚,考虑与病毒感染过敏鼻息肉复发等有关,可发生于任何年龄,多见于中老年人,男女比例为3∶1或5∶1[3]。该病为上皮源性肿瘤,表面为灰白或灰褐色,不光滑,呈乳头状,触之易出血,易于鼻息肉相混淆。鼻窦CT显示多为一侧患病,起源于中鼻道附近,侵犯上颌窦,筛窦,呈局部侵袭性生长,引起良性骨质压迫,吸收和增生,硬化等改变。该肿瘤有局部侵袭性强,复发率高及可能恶变等特点,采用彻底切除肿瘤的积极方式。传统的鼻外径路手术方法创伤大,出血多,鼻腔功能破坏严重,术后面部留有瘢痕,面部麻木,影响患者生活质量,且手术时深部组织不易观察,增加了手术后复发的机会。近年来随着鼻内镜技术发展,以及CT在鼻腔鼻窦病变定位准确的应用,为鼻内镜手术准确彻底地切除鼻内翻性乳头状瘤提供了可能,是一种全新手术方式。鼻内镜视野清晰,多种角度观察,能更准确地观察病变范围,发现细微病灶;所用手术器械精细,创伤小,出血少,病变切除准确。

电动切割器在鼻内镜手术中已广泛应用,可安全,快速,准确,彻底地切除鼻腔,鼻窦内肿瘤。以前,使用手术钳咬肿瘤组织时不可避免的会撕托周围正常的黏膜,以致术中出血较多,术野不够清晰,且切除肿瘤时不够准确,易损伤周围正常的组织结构,故加大了手术难度,增加了术后并发症的发生。电动切割器的功能是切割和吸引,切下肿瘤组织并吸走,减少了种植的可能性,边切除肿瘤,边吸走血液,视野清晰,也避免了手术器械反复进入腹腔,对正常的黏膜刺激小,术后反应轻,鼻腔上皮化修复快,属微创手术范畴。鼻内镜术中肿瘤的安全缘应根据肿瘤的起源部位和侵犯范围确定[4]。鼻中隔起源者,应切除肿瘤周围的鼻中隔黏膜、软骨膜和骨膜;中下鼻甲起源者,行全部或大部鼻甲切除术。鼻腔外侧壁起源者,开放前中筛窦和上颌窦,切除窦内所有黏膜;上颌窦起源者,施行内侧壁包括下鼻甲大部切除及窦内全部黏膜切除;蝶窦或筛窦起源者,开放窦口,切除窦内全部黏膜。电动切割器在彻底清除病变的基础上,最大限度地保留了正常黏膜及鼻腔鼻窦的正常组织结构,使术后鼻腔功能得以最大限度的保留,避免了术后鼻腔干燥,水肿及干痂多等情况的发生。

尽管鼻内镜下切除鼻内翻性乳头状瘤已取得一些成效,但仍不能完全取代鼻外径路手术,应根据临床实际情况,并参照Krouse分级标准采取正确的治疗方法。余洪猛,张重华[5]比较了鼻内镜手术与传统鼻外径路手术后,认为鼻内镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤效果较好,能够准确地判断肿瘤的范围,在彻底切除肿瘤的同时能最大限度地保护鼻腔的正常黏膜和结构,复发率低。因此对Ⅰ～Ⅱ级鼻内翻性乳头状瘤的病变应积极提倡使用鼻内镜手术。Ⅲ～Ⅳ级病变的患者,由于病变多经鼻腔,筛窦侵入额窦,蝶窦及整个上颌窦,涉及的范围广且深,以致手术操作难度大,出血多,致使镜面及术野不清,因此,对Ⅲ～Ⅳ级患者使用鼻内镜手术应持慎重态度[5]。本文随访期间复发病例均为Ⅲ级患者,可能与病例选择不当,病变组织切除不彻底有关。鉴于手术成功的关键为能够彻底切除肿瘤,控制术后复发,对于Ⅲ～Ⅳ级病例传统行鼻外径路手术,仍不失为安全可靠的治疗方法。

20世纪80年代,Stammberger等较早报道了用鼻内镜技术治疗鼻内翻性乳头状瘤,效果良好,复发率降低,表明了此术式的可行性。国内许庚等[6]也报道了鼻内镜手术在治疗鼻内翻性乳头状瘤上的应用,并认为该术与鼻外径路的治疗效果相比无差异,甚至更好。Wantz和Wigand[7]报道了51例患者,35例接受了鼻内镜手术治疗,余者行鼻外径路手术,结果表明,经鼻内镜手术的复发率为17%(6/35),经鼻外径手术者为19%(3/16)。本组35例患者,术后随访12～70个月,4例复发,31例治愈,复发率为11%,远远低于以上报道。燕志强等[8-9]的研究表明,此病的复发率与病变范围和病理结果有关,指出病变范围是术后复发与否的重要因素,病理结果不典型增生及局部恶变是术后复发的危险因素,肿瘤是否彻底切除是术后复发与否的主要原因。

鼻内镜手术为鼻内翻性乳头状瘤治疗提供了较好的方法,其优点是面部不留瘢痕,创伤小,手术视野清晰,能够准确完整地切除肿瘤,术后复发率低,值得推广和应用。

[参考文献]

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[2]Skolnick EM,Loewry A,Friedman JE.Inverted papilloma of the nasal cavity[J].Arch Otolaryngol,1996,84:61-67.

[3]John H Krouse.Endoscopic treatment of inverted papilloma Safty and efficuy[J].Am J Otolaryngol,2001,22:87-99.

[4]Kamel RH.Transnasal endoscopic medial maxillectomy in inverted papilloma[J].Laryngo scope,1995,105:847-853.

[5]余洪猛,张重华.鼻内镜在鼻内翻性乳头状瘤手术中的价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2002,5:219-220.

[6]许庚,李源.鼻窦内窥镜手术治疗鼻腔、副鼻窦内翻性乳头状瘤[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(4):237-239.

[7]Waitz G,Wigand ME.Results of endoscopic sinuses surgery for the treatment of inverted papilloma[J].Larynoscope,1992,102:917-922.

[8]燕志强,章如辛.鼻腔内翻性乳头状瘤临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,2:85-86.

[9]夏艳,王岩,张晓明,等.14例鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的护理体会[J].中国医药导报,2009,6(3):64.

(收稿日期:2009-05-25)