倍他乐克对高血压患者全麻气管拔管时心血管反应的影响

施宏垒　黄　炎

[摘要] 目的:探究不同剂量倍他乐克注射剂在抑制高血压患者气管拔管心血管不良反应中的影响。方法:选择术前己确诊高血压择期全麻手术的患者80例。随机分为A(对照组)组,B(倍他乐克0.02 mg/kg)组,C(倍他乐克0.04 mg/kg)组,D(倍他乐克0.06 mg/kg)组。四组拔管前分别静注生理盐水5 ml,倍他乐克0.02、0.04和0.06 mg/kg(将倍他乐克稀释至5 ml),记录患者入室时、拔管前l min、拔管时、拔管后l、3、5、10 min的脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。结果:A 组拔管时及拔管后l min ,SBP、DBP、HR和RPP显著高于给药前(P<0.01);B组拔管时SBP、DBP、HR和RPP显著高于给药前(P<0.01),拔管后l min,SBP、DBP、HR和RPP显著低于A组(P<005);C、D两组拔管时SBP、DBP、HR和RPP显著低于A、B两组(P<0.05),拔管后lmin,SBP、DBP、HR和RPP显著低于A组(P<0.01),C、D组拔管5 min,SBP、RPP显著低于给药前(P<0.05),D组有2例用药后发生严重心动过缓。结论:静注倍他乐克0.04 mg/kg对高血压患者气管拔管时的心血管反应影响效果较好且安全性更大。

[关键词] 倍他乐克;气管拔管;心血管反应

[中图分类号] R544.1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-022-03

全麻麻醉苏醒期,气管拔管等操作引起的心血管不良反应和并发症日益受到人们的重视。拔管操作可引发患者交感肾上腺素系统过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,使其心率增快、血压增高,造成心肌耗氧量增加,对并发高血压、心脏疾病的患者则会引起心力衰竭及心律失常等并发症[1],因而寻求合理的防治措施很有必要。我们采用不同剂量的倍他乐克注射剂来抑制高血压患者气管拔管时心血管不良反应的发生,取得了一定效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择术前己确诊的高血压患者80例,择期全麻下行胃肠道及肝胆的手术。术前经药物控制血压在满意水平,即患者主诉无不适感,血压在140/90 mmHg左右。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,其中男性43例,女性37例;年龄50～70岁,体重50～80 kg。患者术前无心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、心力衰竭、低血容量、贫血、感染和电解质或肝肾功能紊乱,且术中出血量小于400 ml、手术时间小于3 h。四组患者性别、年龄、体重、手术时间、术中失血及输液比较差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法两组术前用药相同,入室后多功能系统监护仪监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导均为咪达哇仑0.04 mg/kg,芬太尼4 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg。诱导后行气管内插管,呼吸机行控制通气。1%～2%异氟醚,100% O2 2 L/min 全麻维持,按需要单次追加芬太尼0.l mg或维库溴铵2 mg。

1.2.2 实验方法采用双盲法,术毕将有拔管指征的患者随机分为4组,每组20例,A组为对照组,静注生理盐水5 ml;B、C、D组分别静脉注射酒石酸美托洛尔(商品名:倍他乐克,阿斯利康制药有限公司,5 mg/ml)0.02、0.04、0.06 mg/kg。。每组在拔管前5 min给药。拔管指征:自主呼吸恢复,VT≥6 ml/kg,吸空气5 min 后,SpO2≥95%;吞咽反射部分恢复;意识恢复;能指令睁眼。

1.3 监测指标

记录入室时、拔管前l min、拔管时、拔管后1、3、5、10 min的脉搏、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的数据,并计算出各时间点心率和收缩压的乘积(RPP),作为间接反映心肌耗氧量的指标。

1.4 数据分析

所得数据均以均数±标准差(x±s)表示,以SPSS 11.0 统计软件进行数据处理,采用方差分析及t检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组给药后心血管反应比较

所有患者的脉搏血氧饱和度(SpO2)>96%。各组患者术前和术后不同时间段对血压、心率等影响的比较。A 组拔管时SBP、DBP、HR 和RPP及拔管后1 min SBP、DBP、HR和RPP显著升高,与给药前比较差异有统计学意义(P<0.01);B组拔管时SBP、DBP、HR和RPP显著升高,与给药前比较,差异有统计学意义(P<001);C组各时间点SBP、DBP,与给药前比较,差异无统计学意义(P<0.05),HR、RPP拔管后5 min显著低于给药前(P<0.05);D组HR、RPP拔管后3～5 min显著低于给药前(P<0.05)。四组患者给药前SBP、DBP、HR和RPP差异均无统计学意义(P>0.05)。B组拔管时及拔管后1 min SBP、HR和RPP显著低于A组(P<0.05);C、D两组拔管时SBP、DBP、HR和RPP均显著低于A、B两组(P<0.05),拔管后1 min SBP、DBP、HR和RPP显著低于A组(P<0、01),拔管后3 min SBP、DBP、HR和RPP显著低于A组(P<0.05),C、D两组之间比较拔管时及拔管后1、10 min SBP、DBP、HR和RPP差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1~3。

2.2 不良反应

不良反应D组有2例患者用药3 min 后发生心动过缓,HR分别为53/min和51/min,均未用药物治疗,拔管时HR自动上升至60/min以上。A、B、C组患者无此现象。4组患者都未发生低血压。

3 讨论

血压升高、心率增快是全麻后围拔管期应激反应的重要组成部分。该应激反应的发生是由于肾上腺素能神经过度兴奋,压力感受器功能受累,以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡,从而使血浆肾上腺素浓度明显升高。这种应激反应可能与多种因素有关,如有高血压病史、伤口疼痛、吸痰操作、咳嗽、轻度的低氧血症或高碳酸血症等。对心血管功能健全者,这种反应通常无意义,然而对老年患者及高血压或心脏病的患者,气管拔管期急骤的血压及心率变化容易导致心脑血管意外[2-4]。我们在临床中观察老年高血压患者围拔管期心血管变化,所有患者在苏醒过程中血压逐渐升高,少数患者的SBP升高至200 mmHg以上,40%患者需用艾司洛尔、硝酸甘油或压宁定处理。

美托洛尔(倍他乐克)是一种新型的选择性β受体阻滞剂,美托洛尔的治疗减弱了儿茶酚胺的作用,使生理及心理负荷减轻,从而降低了心率、心排出量和血压[5]。美托洛尔能阻断或削弱慢性心力衰竭时过量释放的儿茶酚胺诱导的心肌损伤和坏死,从而保护心肌;通过生理反馈调节恢复β受体敏感性,使慢性心力衰竭患者交感神经长期兴奋所致的心肌受体密度下调趋势得以部分纠正,增加心脏β受体密度,恢复交感神经系统对衰竭心脏的作用;通过阻断肾小球细胞α受体抑制肾素的释放,抑制依赖肾上腺素的异位激动,能快速有效地降低心动过速和消除心律失常,抑制慢性心力衰竭时过度激活的肾素-血管紧张素系统,使周围血管扩张,减少水钠储留;降低心脏前后负荷;延长窦性心律周期、延长窦房传导时间、延长窦房结文氏点及房室结的有效不应期,使心率减慢;改善心肌舒张功能,减低氧耗,缩小梗死面积扩展,预防或降低AMI的意外事件发生;增加心肌修复过程中的能量,抗室性心律失常,提高室颤阈,降低卒死率,降低肺毛细血管楔压、右房压和血管阻力,提高射血分数,抑制心肌重构。在心血管疾病中,副交感神经活性常减弱,而增加肾上腺素能受体启动压力感受器的敏感性,增加副交感神经张力,从而改善心率增快和心律失常等, 增加了心脏的能量储备[5]。

我们将不同剂量倍他乐克用于接受拔管的患者,观察到同样的结果,在拔管与拔管后10 min,其心率及基础值与拔管前相比,无显著升高,甚至有所减慢。而未用倍他乐克患者拔管时,心率显著上升,并持续到拔管后10 min,同时间点组间比较也有差异,这说明倍他乐克可有效的抑制拔管造成的心率上升。倍他乐克各组均能有效抑制心率增快,组间差异不明显,但它无法阻止拔管造成的交感神经活性增强,它对血压增高的抑制作用主要是通过减慢心率,降低心输出量这一途径。本研究观察到0.06 mg/kg组能预防血压上升,提示小剂量能控制心率上升,而需较大剂量才能控制血压的平稳。D组有2例在给药3 min后出现,心动过缓(心率>50/min),均无特殊处理,后恢复正常。提示术前心率不快的患者不宜用大剂量的倍他乐克, 以免发生严重的心动过缓或心跳骤停。因此0.04 mg/kg倍他乐克用于拔管的患者可以起到降低心肌耗氧, 预防心肌缺血的效果,可提高围拔管期患者的安全性。

[参考文献]

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[3]谢柏章.实用麻醉技术[M].上海:上海科学技术出版社,2001:444-449.

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(收稿日期:2009-04-22)