延髓背外侧综合征1例

潘 凤 邹翠莲

[关键词] 延髓背外侧综合征;CT

[中图分类号] R743[文献标识码] A[文章编号]1673-9701(2009)34-104-02

1病例资料

患者男,46岁,于2009年3月17日住院。患者于夜间起床小解时感头晕行走不稳欲摔倒,第四日患者出现剧烈头痛,头晕加重伴视物旋转,恶心、呕吐、咯逆、复视、声音嘶哑、饮水呛咳,行走不稳向左侧倾倒,肢体麻木。既往有高血压病史10年,糖尿病史2年,平时间断服药血压血糖都未控制。入院查体:血压140/100mmHg,神志清,扶入病房,阔基步态,声音嘶哑,左眼裂小,瞳孔直径左侧2mm,右侧4mm,对光反射灵敏,可见双眼水平及旋转眼震,左眼球稍有内陷,左侧面部无汗,咽反射消失,左侧鼻唇沟浅,伸舌不全,左侧面部及右侧肢体、躯干痛温觉消失,四肢肌力正常,四肢肌张力正常,病理反射(-),左手指鼻实验不准,左侧跟膝胫试验(+),入院当天头部CT扫描未见明显异常。血糖:15.14mmoL/L;甘油三酯:14.7mmoL/L;胆固醇:7.31mmoL/L;血钾:3.7mmoL/L;血氯:107.31mmoL/L;血钠:142mmoL/L;血镁:1.35mmoL/L;血钙:2.86mmoL/L;尿素氮:7.74mmoL/L;肌酐:77.89umoL/L。入院第5天行头部MRI扫描示延髓矢状位T2略高异常信号;行头颅MRI增强扫描示延髓左侧片状异常高信号,结合临床诊断延髓背外侧梗塞。给予脱水、改善脑血供、神经细胞营养剂及抗高血压、降糖、调脂、抗血小板聚集等治疗,患者症状好转,二十余天后患者好转出院。6月8日患者去鸡西矿总院行颈椎MRA检扫描示左侧椎动脉显示欠佳,起始段及颅内段未见明显显示,中断显示管腔纤细。右侧椎动脉起始段略变细,双侧颈内动脉均未见明显异常(附核磁共振增强扫描图1、2,颈椎MRA扫描图3、4)近日随访患者仍有共济失调、饮水呛咳、交叉性痛温觉消失伴感觉过度表现,临床神经功能缺损程度评分12分(轻型),日常生活活动量表85分(轻度依赖)。

2讨论

延髓背外侧综合征其主要原因是由于椎动脉最大分支-小脑后下动脉闭塞引起延髓背外侧部位的核团、传导束受累所致的一组临床表现总称。经典的延髓背外侧综合征临床表现有以下五个特点[1]:眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核受损);交叉性感觉障碍(三叉神经束脊核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Horner征(交感神经下行纤维受损);吞咽困难和声音嘶哑(舌咽、迷走神经受损,疑核受损);同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损)。本例患者以上特点全具备且有顽固性呃逆,复视等少见临床表现。延髓背外侧的病灶使孤束核对呼吸中枢调节作用紊乱,中央背盖束传导的感觉冲动受损,引起软腭、咽部肌肉及膈肌痉挛表现为呃逆;复视考虑主要是由于梗塞或水肿累及外展神经所致。

延髓背外侧综合征其病因及危险因素较多,高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症者发病率高,支持本综合征大多是动脉粥样硬化所致[2]。主要原因是小脑后下动脉闭塞所致,椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉闭塞也可引起,其他病因有神经鞘瘤、延髓出血、血管畸形、动脉瘤、动脉炎和外伤等。患者病情进展原因在于此患者高血压、糖尿病、高血脂等多种危险因素并存,且血糖水平较高,高血糖时无氧酵解加速,脑循环受阻加速乳酸堆积,使脑组织水肿,而且患者血液粘度高,使梗塞灶进一步扩大。

误诊原因较多,延髓背外侧综合征临床表现复杂多样,轻重不一,临床医生缺乏对本综合征的熟悉是误诊主要原因。缺乏全面综合分析,只看到某一突出症状,查体不仔细及分析不全面导致。该患者病情重无偏瘫,诊疗过程中曾做腰椎MRI检查及用大剂量激素冲击治疗,不但给患者增加了经济负担,也增加了药物的副作用。

颅脑CT易受骨质干扰产生伪影,对本病诊断价值不大,而头颅MRI不受骨质干扰,能很好显示延髓部位,能发现较小病变,是诊断本病最可靠方法之一,故颅脑CT未发现病灶时不能排除本病,需行颅MRI检查进一步明确。值得注重的是部分患者影像学检查始终未发现责任病灶,这时要结合临床,综合分析,及时按照脑血管疾病相关治疗规范处理,从而提高对该综合征的诊断和治疗效率。

及早MRA检查,可明确病变性质,做到早期诊断、早期治疗。预防并发症的发生是改善预后的关键,治疗上主要是活血化淤、脑保护、清除自由基、适当的脱水降颅压、抗凝、抗血小板、控制血压、血糖、调节血脂及支持对症处理,该患者表现剧烈头痛考虑与颅内压增高有关,脱水后头痛明显减轻并逐渐消失。

介入治疗植入支架,可减少动脉内膜撕裂,提高开通率,是治疗后循环动脉狭窄安全有效的手段,故血管内介入治疗不失为治疗该病的一种有效的方法。

[参考文献]

[1] 陈生弟. 神经病学[M]. 北京:科学出版社,2005:50.

[2] 孙宏侠,周 艳,白春艳,等. 延髓背外侧综合征的临床特点及病因探讨[J]. 中国老年学杂志,2005,2(25):383.

(收稿日期:2009-07-06)