缺血性中风(痰瘀互阻型)中医药研究进展

于志洋 王 飞

[关键词] 缺血性中风;痰瘀互阻型;中医药

[中图分类号] R743.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-14-03

缺血性中风属中医学“中风”的范畴,是临床常见病﹑多发病,其发病率、致残率、复发率高,严重影响人类的身心健康和生活质量。中医药治疗本病具有广阔的前景,并取得了较好的临床疗效,本文就缺血性中风的中医药研究进展予以简要综述。

1病因病机

缺血性中风的病因病机十分复杂,历代医家论述颇多。但归纳起来不外乎风、火、痰、瘀、虚。而在此病理基础中,痰瘀是重要的病理环节。痰瘀是中风的重要致病因素,这在古代医籍中已早有论述。如《素问·生气通天论》云“阳气者,大怒则形气绝,血菀于上,使人薄厥”。《丹溪心法》载“中风大率主血虚有痰”并主张“治痰为先”。《医学问对》载“中风内者……风火由下直上,将胃中津液顷刻化为痰浊,壅塞上焦……麻痹不仁者,血痹不流也”。《本草新编》更明确指出“中风未有不成痰瘀者也”。痰浊和瘀血作为缺血性中风的主要病理产物和治病因素,均可单独见于缺血性患者,但是,由于痰瘀在病理上密切相关,因此,痰浊和瘀血往往相互胶结,相兼为病。正如《明医杂著》云:“所以古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证,以气虚死血痰饮为言。言论其病根源,以血病痰病为本也”。《医方考》云:“中风,手足不用,日久不愈者,经络中有湿痰死血也”。《诸病源候论》则曰“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也”。《血证论》亦主张“须知痰水之雍,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消”。痰、饮可致瘀,瘀血、死血又可化饮,如董汉良所述,“痰滞则血瘀”,“血瘀则痰滞”。痰阻血瘀,经脉痹阻,气血运行不畅,筋骨肌肉失养,故生口角歪斜,半身不遂诸证。由此可见,痰和瘀在中风发生发展变化中是相互联系和不可分割的一对矛盾,二者相互依存相互转化,导致痰瘀互结。林心君等[1]认为,痰浊和瘀血是缺血性中风的主要病理产物和致病因素,痰瘀是缺血性中风病邪实的主要方面,可贯穿于本病之全过程。陈理书等[2]对100例中风病人进行临床分析后认为,痰瘀互阻是缺血性中风的病理基础。同时研究发现,缺血性中风患者都有血管病变、血压改变和血液理化改变,并在此基础上形成了血管的痉挛、硬化和梗死,这就是中医学所说的“瘀”的病理变化。另有研究表明,血清脂类含量的升高,是形成痰浊的主要生化物质基础。血脂的升高可降低红细胞膜的流动性,使其变形能力降低,增高血液黏滞性,而血黏度的增高又进一步影响血小板聚集,从而致瘀;瘀证的血液循环基础是血液流变的改变,即血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高,而这也是痰证的重要基础。李富汉[3]通过文献及临床研究提出,缺血性中风的发病,以血流变化而言,具有血流动力学障碍、血液黏稠度和凝固性增高、血压下降、血液缓慢等特点,与中医学之血瘀证有相近之处。血瘀与局部缺血缺氧、血液循环障碍、血液流变性异常、血液凝固性增高、动脉粥样硬化有关,并将血栓、动脉粥样硬化斑块等定为有形之瘀;将血液黏稠度增加、血流动力学障碍定为无形之瘀。因而,瘀血也可以看成是缺血性中风的病理基础。研究还显示,脑血管病大部分是在动脉粥样硬化的基础上,由各种诱因引起脑部血液供应障碍、缺血缺氧,导致脑组织坏死软化或局部血管破裂出血形成血肿。无论是出血性中风还是缺血性中风,其在发病前都有一个共同的病理生理学特征:微循环障碍和动脉粥样硬化引起的血管内皮损伤,而这正是血瘀证形成的病理基础。由此可见,痰瘀互结是中风病病理基础中的重要环节。

2辨证论治

明孙一奎倡导“治风之法初得病,即当顺气,即日久,即当活血,此万古不变之理。盖风病未免有痰,治痰先治气,气顺则痰清。治风先治血,血行风自灭。顺气和血,斯得病着”。痰瘀同治亦符合治风先治血之意。蔡健伟[4]认为痰瘀同治法是一个广泛的治则,是中医学“异病同治”的思想体现,临床研究表明,痰瘀同治的各种方药是通过改善血液流变学性质,加快血液流动,降脂抗凝,达到推陈致新、条畅经络、疏通气血之目的。李洪渊[5]用痰瘀同治法治疗缺血性中风失语,治疗组45例中,痊愈11例,显效20例,有效9例,无效5例,总有效率为88.89%;对照组45例中,痊愈2例,显效16例,有效13例,无效14例,总有效率为68.89%,治疗组疗效明显优于对照组。张志钧[6]从痰瘀论治中风病,采用急则治其标、缓则治其本的法则,根据中风痰瘀标证不同,采用熄风化痰法(风痰)、豁痰开窍法(浊痰)、清热涤痰法(热痰)、健脾化痰法(湿痰)、平肝通络法、凉血散热法、行气活血法、益气活血法治疗中风病,取得了满意的疗效。聂志玲[7]分5型辨证治疗:肝阳上亢型用天麻钩藤饮加减;风痰阻络型用半夏白术天麻汤加减;阳明腑实型用大承气汤加减;气虚血瘀型用补阳还五汤加减;肝肾阴虚型用地黄饮子加减。沈光茂[8]认为缺血性中风其本为气虚,标为痰浊壅滞脉络,久之成瘀,痰瘀互阻为其主要病机,所以治疗应以益气化痰、活血通络为主。拟补阳还五汤加减,在原方的基础上重用黄芪、麻黄、川芎、白僵蚕、全虫、法半夏、全瓜蒌等加强祛痰、化瘀、通络之功效,临床治疗36例,总有效率为94.4%。叶志中等[9]认为以痰为本,痰瘀互结,痹阻络脉实为中风病的重要病机因此在其发病初期应急投以祛痰通络之剂。他们以胆南星、天竺黄、全瓜萎、远志、地龙、蜈蚣、全蜴、白花蛇舌草等组成祛痰通络之剂,治疗急性脑梗死63例,有效率92.06%,显愈率65.08%,疗效显著。陶庆文等[10]认为“痰”、“瘀”在中风病病机演变中起着关键作用,创涤痰祛风、化瘀通络、活络复遂的通脉复遂汤,并随证加减,治疗脑梗死42例,显愈率88.3%,且治疗前后血液流变学指标显著改善,显示了良好的疗效。

3专方论治

李金环[11]以保和丸加味(基本方为陈皮、半夏、茯苓、炒莱菔子、连翘、山楂、神曲、丹参、赤芍、全蝎、地龙等)治疗痰瘀互阻型脑梗死患者50例,也取得了较好的临床效果,总有效率可达94%。刘兰印[12]采用化瘀消栓汤加减(黄芪、葛根、川芎、丹参、天麻、僵蚕、石菖蒲等)治疗缺血性中风60例,结果总有效率为96.67%。邹清[13]运用芪蛭通脉汤(生黄芪40g,水蛭10g,丹参20g,生大黄6g,当归15g,生山楂15g)治疗缺血性中风,与用血栓通加入低分子右旋糖酐静滴作比较,结果治疗组总有效率为95.00%,对照组为80.15%;两组比较治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。贾满仓等[14]自拟通脑汤(药物组成:西洋参6g,丹参10g,川芎15g,当归10g,桃仁10g,红花10g,地龙10g,水蛭15g,枸杞子15g)与维脑路通治疗缺血性中风比较,结果治疗组总有效率为93.33%,西药对照组的总有效率为76.67%(P<0.05)。陈晓军等[15]运用化痰通络法治疗脑梗死,基本方为法半夏、橘红、天竺黄、石菖蒲、胆南星各9～15g,桃仁、红花、川芎各9～15g,丹参、葛根各30g,总有效率为98.32%。补阳还五汤为治疗中风的经典方之一,近年来,对该方的研究也取得可喜的进展。

4中药制剂论治

孙海英等[16]运用刺五加注射液治疗缺血性中风90例,总有效率为93.33%。现代药理研究证实刺五加注射液有明显降低全血黏度、血浆黏度、血浆纤维蛋白原、红细胞压积、总胆固醇、甘油三酯的作用。梁健芬等[17]采用水蛭注射液为治疗组,对照组采用低分子右旋糖酐,观察治疗了175例患者。结果显示水蛭组总有效率82.22%,较低分子右旋糖酐组总有效率60.00%为佳(P<0.05)。王涌等[18]应用丹参注射液治疗脑梗死140例,将286例患者随机分为两组,A组(140例)采用丹参注射液,B组(146例)采用丹参注射液配合灯盏花素、脑明注射液治疗脑梗死。结果两组治疗结果无明显差异。韩新生等[19]将脑梗死患者随机分为两组,在常规治疗基础上,治疗组给予葛根素针400mg加入生理盐水250mL静滴,对照组给予复方丹参注射液20mL加入低分子右旋糖酐500mL静滴。结果总有效率治疗组为93.1%,对照组为78.4%。两组比较有统计学意义(P<0.05)。窦淑荣等[20]用秦归活络口服液治疗急性脑梗死,观察患者神经体征与中医证候的变化。结果治疗组和对照组临床治愈率分别为20.98%和5.16%;有效率分别为29.84%和38.32%,总有效率治疗组优于对照组(P<0.01)。同时实验表明秦归活络口服液可减轻急性脑缺血动物模型脑组织损伤,抑制病灶毛细血管通透性,增加脑血流量,抑制血小板聚集,改善微循环,防止体内血栓形成,并阻止血栓的进一步扩大。

5实验研究

董少龙等[21]观察水蛭注射液对大鼠脑缺血再灌注损伤的防治作用。方法:采用大鼠双侧颈总动脉结扎再灌注模型,检测大鼠脑组织含水量及Ca2+含量的变化,脑组织匀浆及血清中的MDA、SOD、NO的含量;病理切片HE染色,观察组织病理学变化。结果:水蛭注射液能显著降低脑缺血再灌注损伤大鼠脑组织含水量及Ca2+含量,降低血清及脑组织中MDA、NO的含量,提高SOD的活性。细胞形态学变化显示该药物对神经细胞的保护效果优于对神经胶质细胞的保护效果。结论:水蛭注射液对大鼠脑缺血再灌液损伤有一定的预防和治疗作用,对大鼠大脑灰质的防治效果比对大鼠大脑白质的防治效果好。王雅贤等[22]观察活脑康对急性脑梗死大鼠血浆一氧化氮合酶(NOS)活力和一氧化氮(NO)含量的影响。方法:应用线栓法制备大鼠急性脑梗死模型。结果:治疗组血浆NO含量和NOS活力明显下降,与模型组相比差异显著(P<0.01)。结论:中药活脑康可降低急性脑梗死大鼠血浆NO含量和NOS的活力,抑制缺血性脑损伤。陈康宁等[23]根据蛋白激酶C(PKC)在实验大鼠脑缺血/再灌流时可被诱导移位激活,PKC激活后参与了神经元的缺血损伤,尤其是神经元凋亡的增加。而灯盏花可以防止脑缺血/再灌流诱导的PKC激活,从而防止脑缺血/再灌流诱导神经元凋亡。吕少平等[24]探讨脑缺血再灌注时细胞凋亡的影响,方法是对实验大鼠脑缺血前应用川芎嗪进行干预,然后采用免疫组化法检测脑缺血再灌注不同时间内凋亡相关基因c-fos及bcl-z蛋白表达的变化。结果川芎嗪组大鼠脑缺血后梗死体积显著减少。脑缺血再灌注时皮层和基底节区c-fos的表达明显下降,而bcl-z的表达明显增高。川芎嗪可抑制脑缺血再灌注时细胞凋亡的发生,具有神经保护作用。

6存在问题与展望

随着中医学对缺血性中风因病机防治研究的进一步深入,尤其结合现代医学和现代药理研究的成果,为中医药治疗缺血性中风扩展了良好的基础,并已取得了很好疗效。但是要进一步提高对中风的治疗效果,降低其发病率、致残率、病死率及复发率,乃是一项多学科的综合工程,笔者认为仍有许多问题有待进一步解决。

6.1加强防治

已有资料表明,有效地预防无疑可以减少中风的发病率、致残率和病死率,即使病发,亦有望减轻病情。因此我们应加强对中风的发病原因、发病机制的研究,找出其规律,从根本上降低发病率、病死率和致残率。

6.2加强时间窗治疗

研究缺血性中风有一个时间窗治疗问题。现代医学证实,超早期溶栓是治疗缺血性中风的有效方法之一,时间上要求在发病6h内应用,最好是3h以内。活血化瘀治疗缺血性中风是中医的优势所在,但如何开发有直接溶栓效果的中药,并进行超早期溶栓治疗,尚未见有报道。因此应加强时间窗治疗研究,开发超早期溶栓中药,使缺血性中风患者得到更有效的治疗。

6.3重视综合治疗

近年来对缺血性中风的治疗研究,集中在如何缩小缺血损害区,而梗死区周围的缺血半暗带一直是研究的重点,治疗的目的是防止或减轻此区域细胞坏死,以缩小梗死面。造成梗死区坏死的原因不仅有缺血、缺氧等因素,人们还通过对选择性迟发性神经元细胞坏死程序性死亡机制的研究,已找出选择性迟发性神经元坏死的中介物10余种,过去人们总在力图寻找何者为主要因素,进而寻找针对性治疗方法。近年来证明这种设想是徒劳的,缺血性中风的梗死坏死是多种因素造成的,应该多中心、多学科研究,多种方法综合治疗是今后的发展方向。

6.4重视中药新药开发研究

缺血性中风具有发病急、病情危重、变化快等特点。近年来由于治疗时间窗概念的提出,使超早期的治疗尤为重要,从目前所用的中药来说,除了传统的汤剂外,还出现了注射剂、丸药、胶囊、口服液等。但还不能完全满足临床的需要,还须采用先进的工艺,开发研制宏观的、整体的、局部的各种制剂,丰富临床治疗需要,达到治疗目的。

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(收稿日期:2009-08-10)