以眼症为首发症状的鼻咽癌误诊分析2例

陈胜东 王达飞 蒋勤娟 朱国民 姚亚云

[摘要] 目的 分析以眼症为首发症状的鼻咽癌的误诊特点,探讨在临床中如何减少鼻咽癌误诊发生率。方法 通过2例鼻咽癌误诊过程的分析,总结以眼部症状为首发症状的鼻咽癌误诊的教训,回顾有关文献资料。结果 对于接近颅底部的脑部占位病变,要进行CT或MRI检查,扫描范围应包括鼻咽部。对于鼻咽部异常的患者要及时行鼻咽部组织活检、EB病毒血清学检测,条件允许者可给予PET-CT检查。结论 对于有眼部症状的患者进行仔细的耳鼻喉科检查是及时诊断鼻咽癌的重要步骤。

[关键词] 鼻咽肿瘤;误诊

[中图分类号] R739.63[文献标识码] A[文章编号]1673-9701(2009)34-101-02

鼻咽癌主要见于我国长江流域以南诸省区,是头颈部常见的恶性肿瘤。由于鼻咽部位隐蔽,早期症状不明显,易延误诊断,而一旦有了症状,因症状多样,常误诊为其他疾病而延误诊断和治疗。据统计,鼻咽癌首诊时的误诊率高达86.98%[1]。本文结合我院2例鼻咽癌患者引起眼部症状而误诊的情况,分析其临床表现和误诊特点,希望有助于首诊医师今后对此类患者的及时诊断。

1病例报道

病例1 患者男,59岁,因“头痛两个月余、双眼视力下降1个月”,垂体肿瘤术后10d入院。患者术前头痛,双眼视力下降伴复视。头颅MRI示“垂体微腺瘤可能,右侧咽隐窝饱满伴颅底骨信号异常”。术后病理示“转移性低分化鳞癌”。入院后进一步行鼻咽部组织活检示“低分化鳞癌”。按鼻咽癌进行常规放疗后,患者症状明显缓解。放疗后两个月复查MRI示“双侧鼻咽部基本对称,头痛消失,双眼视力恢复正常”。

病例2 患者男,55岁,因“复视伴右眼视力下降1个月余,斜坡转移性癌术后10余天”入院。患者因复视伴右眼视力下降而查CT示“斜坡脊索瘤”,于外院行“经鼻窦肿瘤切除术”,术后病理示“(鞍区、斜坡)转移性浸润性低分化鳞癌”,遂进而查PET-CT考虑为鼻咽癌,行鼻咽活检示“(左侧咽隐窝)低分化鳞癌”。按鼻咽癌进行常规放疗后,患者复视消失,右眼视力渐恢复正常。

2讨论

鼻咽部位于头颅正中,位置深入,周围解剖结构复杂,前壁与鼻腔、侧壁与中耳、下壁与口咽相通,上壁经不完整的筋膜与中颅窝多个颅神经出颅孔道相邻;咽旁间隙内疏松结缔组织对肿瘤的浸润缺乏阻抑,其内部肌肉神经受侵犯时临床表现变化多端,因而患者常先去外科、神经科就诊,最后方转至耳鼻喉科或放疗科。因此,各科医生对首诊偏头痛、颅神经损害的病例,应常规行鼻咽镜和CT、MRI检查,以提高早期诊断率。

以眼症为主的鼻咽癌误诊漏诊的主要原因是:两例均以眼部症状就诊,缺少鼻衄、血丝分泌物及颈淋巴结肿大等表现。病例1术前MRI提示右侧咽隐窝饱满伴颅底骨信号异常,却未引起足够重视,导致误诊。病例2术前仅行CT检查,未行MRI等进一步检查以明确颅底病变就仓促手术。

MRI在显示硬脑膜增厚、海绵窦受侵、卵圆孔及其通过之神经受侵方面较CT优越且敏感。除非局部骨质边缘已受侵蚀,否则CT难以显示此部位的肿瘤浸润。显示颅底骨质破坏方面CT与MRI效果相仿。但对于早期骨质侵犯、未造成骨皮质破坏时,CT则无明显异常改变。MRI此时即可出现信号的异常。另外,CT即使能显示颅底骨质受累,但对受累发生的频率及范围也估计不足。因此,MRI在鼻咽癌诊断方面较CT有更大的优势,可以作为鼻咽癌诊断的首选检查方法[2]。PET是一种功能性影像设备,可以非创伤性地研究人体生理、生化、受体及基因的变化,通过定量测定11C、13N、15O、18F等正电子核素标记的人体代谢底物及生物活性分子,达到活体断层生化分析。PET不仅能鉴别良、恶性肿瘤,判定肿瘤的恶性程度和治疗疗效,而且在肿瘤治疗方案的确定与及时修正中有独特的价值。PET-CT是正电子发射型计算机断层(PET)与X-射线计算机体层(CT)有机地一体化组合而成的功能分子影像成像系统。这种影像技术是目前影像诊断中两种最具特色的技术-PET(功能显像)与CT(形态显像)的最优化组合。马秀梅等[3]认为对于鼻咽病灶累及海绵窦等CT和MRI不易检测出的部位,PET-CT显示出优于增强CT和MRI的特性;但由于检查费用昂贵,难以作为常规项目检测。鼻咽部组织活检取得病理证据是诊断鼻咽癌的唯一标准。鼻咽腔多部位活检非常必要,即除鼻咽镜发现异常处外,鼻咽左右顶前、顶后和左右咽隐窝处6个部位,尤其要重点观察两侧壁,特别是咽隐窝附近,有助于提高确诊率[4]。对黏膜下型需注意深度,有的病例需多次活检才能确诊。leong等[5]认为有6%~10%的患者属黏膜下型,故鼻咽纤维镜与鼻咽部CT、MRI检查应互为补充,不能相互代替。研究表明检测EB病毒血清学是发现早期无症状鼻咽癌的最有效手段[6]。

鼻咽癌的首选治疗仍为放疗,不是手术。笔者曾于工作中遇到部分鼻咽癌患者因误诊而导致手术,有些患者甚至因手术医生不重视而失去放疗机会,令人痛惜。此2例患者所幸于误诊手术后能较快确诊,但放疗后长期疗效仍有待观察。我们认为对于接近颅底部的脑部占位病变,无论是进行CT检查,还是MRI检查扫描范围都应大一些,最好要包括鼻咽部,而且MRI检查和CT检查要相互配合、互相弥补各自的不足才能做出正确的诊断。对于鼻咽部异常的患者要及时行鼻咽部组织活检、EB病毒血清学检测,条件允许者可给予PET-CT检查。

[参考文献]

[1] 陈晓品,张菊,张涛. 鼻咽癌的临床表现及误诊(附507例分析)[J]. 重庆医科大学学报,2001,26(2):189.

[2] 马丽华,李洁,周毅. 鼻咽癌颅底侵犯CT与MRI检查价值的比较[J]. 肿瘤防治研究,1998,25(5):411.

[3] 马秀梅,陈涛,李莉,等. MRI、增强CT和PET-CT对鼻咽癌颅底侵犯诊断价值的对比分析[J]. 肿瘤,2008,28(9):795.

[4] Daniel T,Chua T,Shom T,et al. Prognostic value of paranasopharyngeal extension of nasopharyngeal carcinoma. A significant factor in local control and distant metastasic[J]. Cancer,1996,78(2):202-210.

[5] Leong JL,Fong KW. Factors contributing to delayed diagnosis in nasopharyngeal carcinoma[J]. J Laryngol Otol,1999,113(7):633-636.

[6] 季明芳,郭媛卿,郑受昂,等. 无症状鼻咽癌临床分析和长期随访研究[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(1):53.

(收稿日期:2009-07-06)