美国医改为什么这么难

刘　军

近来美国的全民医疗保险制度改革问题引起热议，成为美国政治的重中之重。

美国的医保制度遭世人诟病

美国的医保制度遭世人诟病是不争的事实。一方面，世界上几乎所有发达国家都建立了全民医保制度，一些不那么发达的国家，如俄罗斯印度，巴西、智利以及社会主义国家古巴朝鲜也都有全民免费医疗制度，尽管免费医疗的水平不一。作为世界最强且最热衷讲人权的美国，至今却有4000多万人没有基本医疗，这实在有损美国的国际形象。

另一方面，美国目前人均医疗消费之高世界领先，医疗效率却世界倒数。世界卫生组织的一份报告显示，在被统计的191个国家中，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平却只排第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。2002年，一位美国学者曾指出，古巴人很穷，人均收入约只有美国的1／20，但那里每个人都有基本的医疗保障，没有营养不良或无家可归的人，婴儿死亡率和预期寿命几乎同美国一样。

研究表明，美国家庭因病致贫、企业因不堪医保费用而破产或亏损的比例相当高。2007年全年，美国申请破产的家庭中高达62.1％的家庭首要的财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。

受影响的不仅是美国的百姓与家庭。由于美国的企业雇主必须为其雇员提供医疗保险，近5年来，1／3以上的中小企业因为医疗费用过高而导致亏损。美国标志性大企业的问题则更为严重。有人指出，每辆通用汽车的价格中有高达1 300美元是为其员工支付的医疗保险成本，这在世界所有品牌的汽车中位列第一。

一般美国人的医疗保险是同工作挂钩的，法律强制雇主为雇员购买。也就是说，有工作能纳税的人有医疗保险，而没工作或临时工作的人没有保险。奥巴马要为这4000多万没有纳税的65岁以下且处于贫困边缘的人提供医疗保险，钱从哪里来?联邦政府现在只为65岁以上的老年人和贫困线下的穷人提供医疗保险，新增的这部分医疗保险，显然要增添现有纳税人的负担。

奥巴马当然明白增税的危险性，他提出医改的大部分费用将来自对现有联邦医疗保险体系的节约挖潜。这意味着或被反医改者理解为要削减现有的医保水平，因此遭到保险公司制药商医疗机构和老人协会的反对。

为什么改革这么一个有明显问题的医保体系在美国这么难?这里面有什么更深层次的背景?

美国人最怕征税和大政府

自1946年杜鲁门总统提出建立全民医保体系以来，其后的几位民主党总统如肯尼迪约翰逊、克林顿都为此作出各种努力，但都没有成功。这次奥巴马发誓，宁可只做一届总统，也要完成这件事。任何改革都会引发既得利益者的反对，美国医改也不例外，但这些利益集团却打出捍卫美国传统价值或美国信条的旗号，这触动了美国人特殊的敏感神经。

与其他国家人民相比，美国人更怕什么呢?一是征税，二是大政府，因为这两个东西会侵犯个人财产权和自由。当年正是对英国征税的恐惧导致了殖民地革命，才有了美国。历届美国政府对征税向来谨慎，美国在经合组织各国中各类税收占GDP的比例为倒数第二。大政府则象征着专制政府或管制公民私人生活的政府，它必然也会压制市场经济的自由。

奥巴马医保方案的反对派就是利用了美国人的这两大恐惧。共和党反对的主要理由是：这会让政府接管医疗界，让美国走上高税收高福利的道路，削弱美国的经济竞争力和个人奋发进取的动力。有学者指出美国有很多人很穷，没有医疗保险，但是他们就是对政府充满了怀疑，反对一切形式的国家化。