日本医疗保险制度的改革

　　内容提要：
　　日本自1961年实行“国民皆保险”的医疗保险制度以来，针对保险制度的不足进行了数次改革和修正。针对日本现在社会的情况，对于保险制度作出了相应的调整。无疑，近邻的改革，对于正处在医改关键时刻的我国政府来说，是有很多的先进经验可供吸收的。
　　关键词 日本 国民皆保险 医疗保险制度 改革 高龄少子化
　　〔中图分类号〕F843 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕0447-662X(2008)02-0190-04
　　
　　一、日本医疗保险制度简介
　　
　　日本现行的医疗保险制度，简单来说，分为被用者健康保险和非被用者健康保险。被用者健康保险又被简单称为健康保险，参加这个被用者健康保险的人包括企事业单位的员工和所有未成年的被抚养者。被用者健康保险的参保人数占全日本所有参保人数的59.8%左右。保险方式有政府掌管的健康保险和健康保险组合所谓组合是指合作社，日本民法上是指数人出劳力、资金等，根据相约经营共同事业的合同而建立的团体。等。但诸如船员、国家公务员、地方公务员、私立学校的教师（公立学校的教师相当于国家公务员或地方公务员）等人群的保险方式，则由各种共济组合共济组合是日本社会保险制度重要的一环，是为办理公务员等的医疗保险、养老金等，根据特别法建立的组织。进行掌管。与此相对的非被用者健康保险的对象，则主要包括退休老人、自由职业者、农民、失业无业者等非受雇于他人的人。按照医生、律师等职业的不同，日本还划分了一些更为细致的保险方式，参保人数占到全日本所有参保人数的40.2%左右，又称为国民健康保险。健康保险和国民健康保险，构成了最为基本的日本国民健康保险制度。
　　由于日本经济持续低迷，导致社会失业率增加。失业和无业人数上升，又导致由政府掌管的健康保险和共济组合保险为主的雇佣者保险的参保人数不停下降，而国民健康保险的参保人数则呈上升趋势。被雇佣者失业后，就成为了国民健康保险的对象，因此，国民健康保险的参保人数不断上升，这是很正常的。
　　从日本参加人员的统计中可以看到，加入国民健康保险的人中，很大一部分是不需要缴纳保险费用的老人，因此，负担社会医疗保险的社会中坚力量的压力也相对较重。
　　日本的经济社会，近几年最大的变动就是人口的少子和高龄化问题。高速发展的经济带来了生活水平的提高和医疗水准的上升。与此同时，日本人的平均寿命不停在延长，成为世界上平均寿命最长的国家。1985年，全日本65岁以上的人占全国总人口的10.3%，2003年，这个数字则上升到了19%。而到2015年，这数字会达到26%，2025年则会攀升到28.7%。与此相对的则是新生儿人数的不断降低。1965年，全日本的出生婴儿数超过180万人，2005年，全国的新生儿数下降到了106万人。日本在2006年采取了一系列措施来改善新生儿数不停下降的问题，如为鼓励大家生孩子，日本设立了国家补助，补贴每个家庭生孩子的费用，总的来说收到了一定程度的效果。
　　相比之下，日本老人晚年的日子相对好过一些，有自己的房子和养老年金，花钱的地方少，看病有保障。日本早已进入老龄化社会，老人大多疾病缠身，近几年来，老人的医疗费每年都占全国医疗费用的53%以上。根据相关法律的条款规定，老人在看病的时候只需缴纳10%的费用，而属于低所得者行列的老人，按照相关规定，甚至可以免去所有的医疗费用。
　　高龄化带来的最主要问题，是医疗费用的增加。现阶段下，日本70岁以上高龄者的平均医疗费用，是70岁以下患者平均医疗费用的5倍，不断膨胀的医疗费用，将使现阶段缴纳医疗保险费用的社会中坚力量的负担不断扩大。同时，少子化的发展带来的后果是人口的不断减少，这也意味着将来负担社会医疗保险大头的社会中坚力量的人口也在不断减少。人口减少意味着生产力的不断减少，也意味着保险费用和税收负担能力的不断下降。
　　同样，经济的情况也不容乐观。泡沫经济崩溃以来，日本的经济状况持续低迷了很长一段时间，虽然近两年恢复到了每年2%～3%的经济增长水平，但是前景依旧不容乐观。不容乐观的财政状况，带来的是政府对于医疗保险费用支出的抑制，这也对日本医疗保险制度的改革和发展造成了非常大的影响。在这之外，日本的产业结构也在发生着变化。牵引日本经济向前发展的动力，由大型的重工业，开始向汽车、IT、服务业等注重“短小轻薄”的行业转移。终身雇佣制被废除，雇员开始不停的进行流动，被雇佣者和非被雇佣者的区分已经不如以前那样明显。同时，在地方上，市町村等自治体（注：日本施行市•町•村<都•道•府•县<中央政府的二层制管理体系。《宪法》和《自治体行政法》规定的地方公共团体就是所谓的自治体。从市町村到都道府县，都算作自治体。其特点是享有一定的自治权，设置有议会，自治体行政首脑由该地区居民直接选举产生。《自治体行政法》规定自治体基本职能就是为了谋求住民的福利。因此医疗保险是自治体行政中一个重要的组成部分。）行政单位大多进行合并，全日本的市町村自治体，已经由前几年的3300多个下降到1800多个。市町村自治体的大规模化，带来了地方行政和财政规模的扩大化，而加入市町村国民保险的保险者，也因此受到了一定程度的影响。
　　在这个巨大的社会经济变动当中，医疗保险制度的改革，是其中一个非常重要的环节，那么，让我们来看一下日本医疗保险制度的改革。
　　
　　二、日本医疗保险改革的基本方向
　　
　　1．坚持国民全保的方针不会改变。国民全保险制度，是日本能够维持全世界最长的平均寿命，健康率最高的一个原动力。同时，也是日本在战后重建过程中，经济高速发展情况下的一笔宝贵的财产，是日本最优秀的社会保障制度之一。但是，如今的日本医疗保险制度，却在不停的受到诸如医疗费高涨、少子和高龄化的加剧，经济成长速度放缓等诸多问题的冲击。
　　因此，2006年的日本医疗保险制度改革，最主要的一点，还是坚持国民皆保险的制度不动摇，为日本公民提供高质量的让人放心的医疗服务，同时，这也是社会生活所不可或缺的基础之一。所以，无论改革向着什么方向进行和发展，总的一点还是要坚持国民皆保险的政策。
　　2．医疗费用合理化的加强。日本的国民医疗费，2004年度大约是32.1兆日元。从1993年度的24.4兆日元计算，10年内大概增加了7.7兆日元，增幅达到31.6%。从1985年到1996年，日本每年的增幅达到5～6%左右，而从1997年开始，每年的增幅开始回落。
　　但是，1997年开始的改革中，参保人的医疗费用比率上升（10%→20%），2000年的医疗改革中，高龄者的医疗费用比率上升（定额→10%），2002年的改革中，诊疗报酬大幅度调低
　　（诊疗报酬本身下降1.3%，药价下降1.4%）（注：诊疗报酬包括健康保险和国民健康保险等保险医疗中支付给医疗机构的医疗费，医疗机构根据诊察、检查、治疗、手术、入院、所用药品等的相应项目，向患者和保险机构收取。），2003年的健康保险参保人本身的医疗费用比率再度上升（20%→30%），2004年的药价下调（1%）。从中我们可以发现，每次这些制度改革和诊疗报酬的改订，对于医疗费用的上升比率，都有很大的影响。
　　一方面，这期间，受到日本经济的低成长和负增长的影响，国民收入在这个时间段之内也出现了低成长和负增长。但是这些经济的低成长率，反映到医疗费用上，却表现为国民医疗费和国民收入相比较的比率从1993年的6.6%，大幅度上升到2004年的8.9%。
　　
　　由于日本目前的经济不景气，少子和高龄化的影响，可以预见，未来几年，日本的医疗费用依然将保持一个急速上升的态势。国民医疗费用的上升，主要原因是高龄者医疗费用的增加。人口高龄化导致的高龄人口增加，必然导致高龄医疗费用的增加。
　　现在，高龄者医疗费用在国民医疗费当中占据的比例，从1993年的30.6%上升到2004年的36.1%（高龄医疗者，2002年前指的是70岁以上的就诊者），2004年的医疗制度改革后改为72岁以上的就诊者。如果按照高龄者对象为70岁来计算，2004年的高龄者医疗费用为12.7兆日元，在国民医疗费用中占据39.6%。
　　
　　75岁以上的人口，2004年是1110万人，根据2002年1月到2004年75岁以上人口的增长比例来推算，2015年，75岁以上的人口将达到1570万人，2025年将达到2030万人。与此相对应，国民医疗费用也会持续增加，根据日本厚生劳动省在2005年10月的推测，2015年的日本国民医疗费用将会是47兆日元，而2025年度将增加到65兆日元。在国民收入的比例中也会增加到12.2%（注：国民收入，在2005年度的推算中，2006年将会增加2.1%，2007年增加2.4%，2008年增加2.8%，2009～2010年增加1.9%，2011年以后增加率为1.6%。）。国民医疗费用和国民收入的比例，在20年间从8.9%到12.2%，增加了1.37倍。
　　这样发展下去的话，意味着日本的国民皆保险体制将会崩盘。由于国民医疗费的主要财源是国民的缴税和社会保险金，如果国民医疗费用还是按照这样的速度继续增长下去的话，将使国民的负担不断上升，最后超过所能承受的限度，而国民医疗费用也将失去其主要的财源。从而国民皆保险制度，向国民提供必要的适当的医疗服务这一制度将无法很好的遵守，导致国民的生命和健康受到严重的威胁。如何避免这样的事态，保持医疗费用相对稳定的增长，是日本的医疗保险改革目前遇到的最大问题。
　　3.中长期的对策。现在开始的日本医疗保险制度改革，主要目的是为了对医疗费用的上涨进行适当的抑制，这样，对于患者的负担上涨也能做到有效的控制。因此，2002年的《健康保险法》在修正时所添加的附则中，明确规定了患者负担的上升，必须设定一个上限。
　　但是，要抑制医疗费用的上涨，尤其是高龄者医疗费用的上升，是一个非常困难的问题。对于平均一个人的医疗费用上涨的原因进行分析，对于这个原因进行控制，然后通过这个来抑制高龄者医疗费用的上涨，这是实现医疗费用适当化的一个主要手段。
　　从这个观点来对日本的医疗和医疗费用的动向进行分析，糖尿病等生活习惯病的患者持续增加，随着年龄增加而出现的一系列症状，例如脑梗塞和心肌梗塞类的疾病患者也在持续的增加。现在治疗生活习惯病的国民医疗费用，大概占到了全部医疗费用的三成，而死亡率则占到了全国死亡率的约六成。国民医疗费用31.5兆日元中生活习惯病约占10.2兆日元。考虑到日本今后人口老龄化的趋势，中高年龄易得的如糖尿病等生活习惯病，都会导致医疗费用的上涨，因此必须从现在开始就做出一定的对应政策。
　　另一方面，与其他OECD（注：经济合作与发展组织，简称经合组织，是由30个市场经济国家组成的政府间国际经济组织。）先进国家进行比较可以发现，日本的平均住院日数比较其他国家来说要长很多。例如，拿美国来说，美国的平均住院日数只有6.5日，日本的住院日数是36.4日。和日本有着相似医疗保险制度的德国和法国，平均的住院日数只有10.9日和13.4日，日本的平均住院日数，几乎3倍于这些国家。
　　减少生活习惯病的带病者和预备人群的数量，对于缩短平均住院日数和改变人们的生活习惯有着很重要的意义。同样，对于抑制医疗费用的上升也有着很重要的意义。而这个减少生活习惯病的带病者和预备人群的数量也是现在的日本医疗改革在中长期方面的主要政策。
　　4.超高龄社会和新的医疗保险制度体系的实现。伴随着今后社会的高龄化趋势，年龄在75岁以上的患者数量和医疗费用都在不停的增加，制度改革后的推测，高龄患者的医疗费将从2004年度的11.6兆日元增加到2025年的31兆日元，这将成为医疗保险制度运营上一个最大的问题。
　　与上面提到的问题相对应，日本也在努力创造一个全新的高龄者的医疗制度体系。
　　5.改革所涉及到的财政影响。2006年，日本国会审议通过了由厚生劳动省起草的《医疗保险制度和医疗费用体系的基本对策》，为今后日本医疗保险制度的发展，提出了几个目标。一是构建一个稳定的医疗保险制度，可保证今后的发展持续、顺利；二是要适当的修正正在施行的医疗费用和保险金费用，修正国库和自治体的负担比例，达到实现国民医疗费用的收支平衡，实现参保者合理负担医疗费用；三是确保国民享有有效优质的医疗服务。为此，厚生劳动省决定有计划的加强各都道府县自治体与市町村国民健康保险的组合，通过更加深层次的联合，来实现国民医疗保险体制的合理化运营。同时，政府重新设立了新的《高龄者医疗制度》，将高龄者的年龄范围提高到75岁，2008年后开始将75岁以上的后期老龄人口作为一个人群来单独结算医疗费用和国家补贴。为了实现确保国民享有有效优质的医疗服务目标，日本政府对现行的医疗报酬体系进行了一定改革，引入医疗点数体制（对于现今医疗服务机构和医护人员进行打分、评估和再分配的制度），并且以此为主，根据医疗的难易度、医疗的时间、用药的不同，是否需要手术、手术时医护人员的数量、医护人员的专业水平等一系列要素，来计算医疗机构和医护人员的收入。引入医疗点数的体制，能够更加有效的来评价医院和医护人员的工作，合理的利用资源，节省成本；重视患者的需求，由医疗机构向患者提供相关的医疗器械、药品、治疗、护理、恢复等一系列的服务，扩大患者的服务项目，提高患者的服务水平。
　　同时，日本政府开始改订和施行旨在增强国民体质的一系列办法。2000年开始施行《21世纪国民健康运动》，2003年颁布了《健康增进法》，通过扩大全国禁烟场所、锻炼身体、合理饮食，来减少生活习惯病的发生。通过这一系列的措施，来达到全体国民增强体质，预防疾病的目的。
　　2006年是日本政府医疗改革的攻坚阶段。根据2003年确定的医疗保险制度的改革和基本方针，以各自治体为基本单位，对市町村的国民健康保险进行了一定程度的调整和组合。在2005年的厚生劳动委员会的听证会上，时任国民健康保险对策特别委员会委员长的河内山哲郎和日本町村会长山本文男发言说，自治体需要对财政基础薄弱的市町村保险提供一定数量的财政调节资金，以此来达到自治体和市町村健康保险之间的联合，达到自治体对市町村健康保险的管理和调节，有利于市町村健康保险的合理运营，也有利于自治体的医疗保险制度的稳定。但是在执行的过程当中，并没有达到很好的效果，由于一些相关的改革没有及时跟进，因此引起了一定的混乱。这些改革，涉及中央的财政改革，还面临很长的路要走。
　　前厚生劳动大臣丹羽雄哉曾经在参众两院举行的有议员参加的“关于社会保障制度改革”会议上指出，在少子和高龄化的今天，维持世界上最好的高质量的“国民皆保险”制度，是政府的责任。由于日本经济的疲软，失业者增多，医疗费用不断上升，为了减轻国家、自治体和患者本人的负担，应该对现行的保险制度进行必要的改革，各党派应该共同努力来实现这个目标。
　　日本的医疗改革，正处在最关键的阶段，改革的成功，将对于日本的社会和国民产生深远的影响，也将对正处在发展阶段的中国的医疗保险改革，提供必要的帮助和可资借鉴的经验。
　　
　　参考资料
　　1：「日米比較―医療制度改革」小椋正立、デービッド•ワ