天津市医疗卫生制度改革的探索

　　摘 要：医疗卫生事业改革是一项关系民生民权、体现社会公平的政治设计，需统盘考虑和精心设计。执政理念决定着改革的目标，制度安排制约着改革的进程，组织落实关系着改革的成效。政府作为医疗卫生资源配置的主体，必须坚持医疗卫生的公益性和普惠性。社会公益部门是公立医院的基本属性，资金运作要实行收支两条线管理。要建立以社区（乡镇）医院为中心的医疗服务体系，实行逐级转院制和差别费率制。
　　关键词：政治设计；理念；制度；组织
　　中图分类号：F063.1；C913.4 文献标识码：A 文章编号：1008-410X（2008）05-0061-04
　　
　　医疗卫生事业已成为中国体制改革之痛，它牵扯到政府职能的界定、财政预算管理体制的完善、社会保障和福利政策的调整、社会分配公平等诸多方面利益关系的协调和社会资源的整合问题。医疗卫生事业改革的部署属于一项关系民生民权、体现公平正义的政治设计。政治设计从社会层面纵向结构考察，主要包括理念、制度和组织三个轴心性指向。理念是社会价值的判别标准，制度是社会活动的规则体系，组织则是理念与制度的承载体。
　　
　　一、执政理念决定改革目标
　　
　　政治理念作为社会发展和变革导向作用的价值系统，它是决定政治活动导向的标准尺度。医疗卫生事业改革的设计首先要在确立价值标准的前提下明确改革目标，才有可能少走弯路，不走歧路。我国医疗卫生事业恰恰是在改革目标不甚明确的情况下进行的。
　　天津市医疗卫生体制改革与全国大致同步，基本上是沿着这样的一条路径在探索：扩大医院创收自主权（1985年～1992年）→倡导产业化、市场化（1993年～1999年）→鼓励以产权为纽带的资本整合（2000年～2003年）。
　　在过去的改革中，全国主要格调是“扩大公立医疗机构的运营自主权”、“加强医疗机构的经济核算，使其成为具有独立经营的利益主体”、“对条件成熟的公立医疗机构进行产权制度的改革”，由此，不少省市将大批的公立医院拍卖、承包，医院成了按商业模式运行的经营机构。据统计，从1998年到2003年，全国医疗费用以每年30％以上的升势在上扬，远远超过了7％的人均收入增长速度。在这种大环境下，天津市先后产生了1549家非公立医疗机构，其中有353家为营利性的机构，1196家为非营利性的机构。与此同时政府资金投入比例在缩减。近几年天津市医院大规模的新建和改扩建资金总投入33亿元，其中政府投入约为20％，其余80％即26亿多元由医院自筹，医院只能将资金缺口的负担转嫁给患者。“非典”过后的2004年，开始对改革中的偏误进行反思：现行的医疗卫生体系难以应对重大的突发性的医疗事件，预防保健体系基本不复存在；老百姓“看病贵、看病难”的呼声高涨，医疗已被排在十大暴利行业之列，医疗价格连年被列入消费价格投诉的首位；医德医风问题层出不穷，医患矛盾日益突出。凡此种种，直接影响了社会的和谐与稳定。
　　中国在上世纪七十年代和八十年代曾建立起覆盖城乡的医疗保障体系，使85％左右的人口享有基本医疗保健（天津市为95％以上），当时按人均GDP中国排名靠后，但按健康水平则排名在前，赢得了世界卫生组织的高度评价和赞誉。而今天，卫生绩效总评价却排在世界卫生组织191个国家和地区的第144位，卫生负担公平性排在了倒数第4位（2000年），这与改革方向走偏有很大关系。党的十七大进一步强调和突出了“和谐社会”、“以人为本”和“科学发展观”的理念，并强调“健康是人全面发展的基础，关系到千家万户”，提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，为医疗卫生事业的改革指明了方向。
　　恩格斯在《家庭、私有制和国家的起源》中指出国家的基本特征就是它的公共性及其公共权力。向社会提供基本的公共物品被认为是政府义不容辞的责任，从根本上说也是政府存在的依据和理由。公共医疗卫生机构是受政府之托提供具体公共产品的行为主体，其组织行为直接映现了政府的价值观念和执政意图。因此公立医疗卫生机构必须把如何更好地履行政府交付的提供公共产品的职责、最大限度地满足社会公众的需要作为改革的首要目标。
　　医疗的终端价值是生命的存续。医疗服务不能听凭市场安排，因为医疗除了显著的外部性（疾病的传播、健康水平对经济的影响等）之外，主要还存在着医患之间严重的信息不对称性、医疗机构的垄断性、医疗费用的价格弹性、医疗科学技术的非严密性和非可释性以及医务人员的道德风险等显著特征。追溯历史，医院的滥觞是扶危济困、解救穷苦病人的救济所。中外近现代史显示，各国政府无不出资举办若干免费或低收费的官办医院，这是维护社会公德和政权巩固的客观要求。医疗卫生事业绝不能走市场化的道路，必须由政府直接组织生产或由政府向市场购买提供给社会公众，以克服市场失灵现象。二次世界大战之后，各国政府社会管理的职能一再强化，即使市场机制完善的发达国家，也从来没有只是听凭市场对资源随意分配，国家总是进行必要的干预和