新医改重回计划经济？

杨中旭

经过漫长的15个月，首个医改方案终于出炉，政府主导的色彩相当浓厚

业界一度传闻，在医改总体方案久拖不决之后，中央政策研究室介入了起草工作。

12月30日，在回应《中国新闻周刊》的求证时，中央政策研究室副主任郑新立的秘书明确做出了否定的答复。

传闻起源于郑新立月初在广州一个体改论坛上的讲话。这位享受部级待遇的学者公开表示，首个医改总体方案已经起草完毕，即将送交国务院常务会议讨论。随后，业界相关人士推测，由于多部委医改小组成立15个月以来“久断不决”，中央政策研究室获批接手，并出台了倾向于“市场派”的医改方案。

但郑新立通过秘书的否认表明，12月26日提交全国人大常委会审议的首个医改报告，依旧按照原来的路径出牌。

本刊掌握的多套医改方案内容显示，此番卫生部部长陈竺所做的首个医改报告，主要来源于北京大学和复旦大学的医改方案。

北大和复旦方案一直坚持“政府主导”，强化政府责任，加大政府投入，供需兼补的同时倾向于“养供方”。

这两个方案还坚持实施以统购统销为主要表现形式的药品流通体制改革。在强调医疗机构公益性的大旗下，试图重建计划体制。

“看病贵”头痛医头

按照原计划，医改总体方案还将在2008年全国“两会”期间提交全国人大审议。“如果获得通过，‘看病贵的现象必将得到缓解”。多部委医改协调小组成员告诉《中国新闻周刊》。

如果一位患者在医改实施之后前往医院治疗，他将会发现，药费的负担将降低15%，这也正是业已实施多年的“以药养医”体制下药品流通领域的官方许可差价。

这一被业界称之为“药品零差价”的政策源自北大和复旦方案。

复旦方案的表述是：实行医药分开，取消批零差价。也就是说，医院的药费收入将因此减少15%。减少的部分，由政府埋单。

药价虚高时代，大处方屡见不鲜。北大方案主要执笔者李玲教授在接受《中国新闻周刊》采访时明言：必须斩断医生与大处方的利益关联。

除了“药品零差价“，她还提出了“收支两条线”的建议，希望就此杜绝医院的牟利天性。

在向全国人大常委会报告时，陈竺表示，未来将逐步改革基层医疗卫生机构以药补医机制，维护公益性质。

但是，《中国青年报》的报道显示，委员们并没有对这一方案投赞成票;相反，全国人大常委会委员汤洪高还在进行分组审议时提出了质疑：在具体医改方案正式出台前，国务院应该对此形成明确意见，不仅要增加公益性投入，同时也应辅之以投入机制改革。

医改第七套(北师大)方案主笔、北京师范大学教授顾昕就此打了个比方：堵了前门，开了后门。

道理很简单。15%差价从未消亡，只是从患者这一“前门”转到了政府这一“后门”。

“既如此，则‘大处方依旧，还是开的药越多，医院赚得越多”。顾昕说。

多部委医改协调小组成员告诉《中国新闻周刊》，在药价方面，医院可以获得30%的暗扣早已是业界公开的秘密。

由于此番只砍掉明扣的15%，“哪怕是在药价虚高的简单数量统计上，也没有做彻底。”

在他看来，“收支两条线”同样是一项基本难以贯彻的任务，“医院收入参差不齐，哪一家收入高的医院会愿意放弃已有的收入，去补贴其他医院”？根据他的调查，不仅很多医院的院长反对这项制度，越来越多的卫生局长也意识到难以管理而转变了起初的立场。

机制的欠缺，必然带来后果上的危害。顾昕指出，如果改革不彻底，“大处方”产生的土壤没有清除，医院的牟利天性很快会席卷政府让渡的15%，“看病贵”也将随之回潮。

“看病难”脚痛医脚

一年之前，《中国新闻周刊》曾经独家报道，卫生部政策法规司司长刘新明在2006年12月4日的多部委医改协调小组例会上，首次提出题为“两层构架、双重保障”的社区医院改革，由政府全额出资重构社区卫生体系，总揽医院建设、設备引进、人员工资、诊疗费用、药品开销一应费用，总投资2690亿人民币，从而让患者享受免费社区卫生服务。

一年之后，这一思路获得延续，卫生部部长陈竺在介绍首个医改总体方案中明言：建立和完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

同时，医改方案也确定了“建立城市医院与农村、社区卫生服务机构分工协作机制”。在这一体系中，社区卫生服务机构，将主要为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务；而大医院则承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。

显然，这就是医改总体方案对“看病难”问题所开出的药方。

在对解决“看病贵”的药方提出质疑之后，委员们同样对解决“看病难”的药方提出了质疑。

作为业内资深人士，华中科技大学同济医学院院长田玉科委员发言说，目前，每千人口医生的比例，世界平均水平是1：48，而我国这一比例已经达到1：55。“医疗卫生人员是饱和的，但是为什么病人看病那么难？”田玉科说，症结在于我国医务人员的配置严重失调，基层医院医生一天看几个病人，而大医院的医生每天要接待100多个病人。

在分组审议中，多位委员指出，社区医院等要真正起到为“看病难”分流的作用，仍然面临包括人才在内的诸多瓶颈问题，需要医改方案进一步出台包括社区医师培养机制在内的一系列配套措施。

早在多部委医改协调小组成立之初，不同派别人士论战的过程中，“市场派”学者即已提出相同意见，一年之后，方案中仍无体现。

“根据我们的计算，如果可以盘活三级卫生体制下的各个资源，尤其是人才资源，建设社区医院的投入，五六百亿足矣。”中国医保学会秘书长熊先军告诉《中国新闻周刊》。

重回计划经济体制？

“医改总体方案的最大问题还不是头痛医头、脚痛医脚，而是要重回计划经济体制”。多部委医改协调小组成员说。

根据陈竺描述，医改方案设计了“坚持以公办医疗机构为主，非公办医疗机构共同发展的医疗服务体系”。方案在强调政府责任和投入的同时，也注意发挥市场的作用。

不过，据《中国青年报》对全国人大常委会分组审议的现场报道，乌日图委员认为，这一描述对如何发挥市场作用强调仍嫌不够。

“不能一说公益性，我们就要从服务体系上、机构上强调公办。”乌日图委员指出，强调公益性，并不意味着公办医疗机构包办，上述提法可能压抑非公办医疗机构的积极性。

严义埙委员也持同样观点。他指出，仅仅认识到公益性医疗卫生体制中的“政府主导”是远远不够的。

“在此基础上，要厘清政府和市场的责任边界，要明确哪些事该政府做，哪些该交给市场，政府管多少以及应该怎么管。”严义埙说。

“医改不怕补供方，而是怕大规模的养供方。社区医院提前从政府拿到费用，消极怠工也将成为常态。”顾昕说。可以想见，如果总体方案中政府彻底供养社区医院成为现实，患者在计划经济时代时从医护人员那里所遭受的冷眼、冷言冷语等现象都将重现。

除了社区医院，政府主导派还寄厚望于药品流通领域。

在北大和复旦方案中，药品由卫生部统购统销成为完善这一计划经济机制的关键一环。

仅以北大方案为例，该项建议为：一、建立基本药品和医疗器材制度。由国家统一组织研究、生产、购买和配送基本药品和医疗器材；二、加强药品集中招标采购;三、实施审批、检查、生产、流通、使用各环节的全程监管。

在全国人大常委会此次分组审议中，委员们也曾对药价虚高提出批评，但未曾有人建言实行陈竺多次公开表示的“药品统购统销制度”。

相反，乌日图委员还批评说，国家几次机构改革，却没有安排一个专门部门研究医药产业发展的问题。药品生产体制亟待改革，但如此重要的内容居然在医改方案里语焉不详。“医改方案作为一个完整的体系，缺少这一块是比较大的制度体系的缺失。”

在接受本刊采访时，顾昕提醒说：由行政权力负责统购统销，等于让官员去面对巨大的物资诱惑，从而产生巨大的风险。

“这让我们想起指令性计划的时代，上面让你生产什么你就生产什么”，多部委医改协调小组成员说，“同时，这还需要假定政府是一个‘万能的、仁慈的政府。”

谁主导再国有化？

2007年12月30日晚间，医改大讨论的幕后操盘者之一、卫生部某官员告诉《中国新闻周刊》，民营资本在本轮医改进程中很难分得一杯羹，因为“实力还差得远”。

李玲亦對《中国新闻周刊》有过类似的表述：公立医院既然占据了市场上九成以上的份额，本轮医改成败的关键就在于是否能够把公立医院做好。

“与公立医院做大做强相对应，行政权力也要最大化。”多部委医改协调小组成员说。

北大医改方案建议：设立“国家健康委员会”，统筹管理医疗服务、医疗保险、药品(医疗器械)以及人口、环境等其他与健康相关的部门。

各业务机构在“国家健康委员会”的统筹协调下开展工作。

“这符合国际潮流，美日等发达国家莫不如此。”多部委医改协调小组成员如此说道。

类似的大卫生部，在中国被分解成卫生部、劳动和社会保障部医疗保险司、药监局、中医药局四块。

由于职权相对分散，卫生部的“集权行动”遭遇不少阻力。

“为了建社区医院那2690个亿，高强做部长的时候跑了不知多少次财政部”，卫生部的一位官员说，“结果还没完全跑下来，要知道他可是原来的财政部副部长啊。”

不过，在劳动和社会保障部的一些官员看来，“抵抗”卫生部集权的举动是在坚持“补需方”的真理。

一直密切关注本轮医改的一位研究者告诉《中国新闻周刊》，行政权力具备天然的扩张性，东西方莫不如此。在资本的再国有化现象出现之后，行政权力的回收也在不同程度上出现。

“其他部门收权的速度很快，而医改方面由于多头管理，相互制约，收权时反而互相有所牵制而放缓了脚步”。

“如果这些部委达成一致了，医改再国有化的步伐就要加快了。”这位学者对《中国新闻周刊》说。