经颅显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤

祝向东　郑秀珏　龚江标　朱永坚　傅伟明

【摘要】目的探讨外伤性视神经损伤的诊断与影像学特点以及显微手术在经颅视神经管减压中的应用和效果。方法总结经颅显微手术视神经管减压治疗外伤性视神经损伤患者17例，分析患者视神经管骨折情况，随访术后6个月的视力变化。结果受伤至减压手术时间为4 h至7 d，显微手术采用翼点入路11例，额下入路4例，眶上锁孔入路2例。术后6个月随访视力改善的总有效率为82.3％，无严重术后并发症。结论经颅显微视神经管减压术对外伤性视神经损伤有较好的疗效，视神经骨性管道充分开放及神经鞘膜的减张可使受伤视神经得到充分减压，从而避免继发性的损害。

【关键词】开颅术；视神经损伤；视神经管减压

视神经损伤是颅脑损伤较严重的并发症之一，它的发生率占颅脑损伤的0.5％～4.0％，常发生于视神经管段的骨折，保守治疗视力往往难以得到理想恢复。2002年5月至2006年5月，笔者对17例颅脑外伤致视神经损伤患者进行开颅显微视神经管减压手术，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

男性14例，女性3例，年龄17～52岁，平均36岁。其中车祸伤11例，坠落伤6例，伴有脑挫裂伤4例，颅内出血6例，气颅2例，脑脊液鼻漏3例，患者均合并有不同程度的颅底部骨折，其中眼眶内、外壁骨折4例，前颅底、眶上壁骨折10例，额骨骨折4例。

1．2视力检查情况

眼前手动6例，眼前指数6例，5例无光感，瞳孔直接对光减弱7例，消失10例，伴有动眼神经损伤4例，外展神经损伤致眼球内斜2例。

1．3影像学检查

所有患者均行颅底X线平片，眼眶及视神经管水平＋冠状位CT薄层扫描加三维重建；眼眶及视神经管三维MRI。

1．4手术方法

手术入路采用翼点入路10例，额下入路4例，眶上锁孔入路3例。翼点入路采用常规额颞切口，磨平蝶骨嵴，剥离硬脑膜至蝶骨平台和前床突，暴露出视神经管的外、上壁，按视神经走向由外而内，磨除视神经管上壁和外壁，或取出碎骨片，再剪开视神经鞘膜及总腱环，达到视神经管内段全程减压。额下入路采用冠状皮肤切口，采用此切口适合额骨、前颅底骨折或伴有额叶脑挫裂伤和脑内出血，以及额窦开放损伤需同时急诊处理的患者，常规处理创口，清除额眶碎骨片或颅内血肿和挫伤组织后，沿前颅底剥离硬脑膜至蝶骨平台和前床突，磨除视神经管上壁、外侧壁或上内侧壁，再由上方纵形切开视神经鞘膜和总腱环。眶上锁孔入路采用眉弓切口，沿硬脑膜外暴露与视神经管减压过程与额下入路相同。

2结果

受伤至减压手术时间为4 h至7d，术前眼眶及视神经管CT薄层扫描加三维重建发现视神经管骨折占64.7％，而在术中发现均有不同程度的视神经管壁骨折。手术效果评价依据：视力评定分5级：失明、眼前手动、眼前指数、光感及视力＞0.05。提高1个级别为有效，提高2个级别为显效。本组手术患者无严重并发症，在术后6个月进行视力随防，结果12例有残存视力者均有不同程度恢复，有效率为94％，显效率66.7％。5例术前无感光者，有效率为60％。

3讨论

颅面部外伤时视神经管段内视神经最易遭受损伤，这是由于视神经骨管管壁较薄，而且视神经骨管内骨膜与神经鞘膜紧密融合一起，视神经在骨管内所处的空间狭小，视神经及其供应血管眼动脉移动余地很有限。当暴力作用在颞、额眶部，可使视神经骨管发生骨折、变形和扭曲，即会直接损伤、卡压或牵拉视神经和其供应血管丛，可发生神经的损伤如撕裂或断离；供应血管的损伤痉挛，继而发生水肿、缺血、坏死等不可逆的损害。

视神经损伤的确可依据患者临床情况及影像学检查迅速作出。明确外伤史，尤其受力点在颅面部如眶额、颧眶部等；有颅底骨折；视力障碍；或伴有眼球运动障碍；瞳孔散大，光反射迟钝或消失等颅神经损伤表现等症；而单纯的视神经损伤的典型表现即为患侧视力减退，瞳孔放大，对光反射迟钝或消失而间接反射良好，即Marcus－Gunn瞳孔；CT检查：眼眶及视神经管水平＋冠状位CT薄层扫描加三维重建，眼眶及视神经管三维MRI的是辅助诊断的重要依据，可以明确视神经管四周骨折情况，确定手术入路选择。

颅脑损伤合并视神经损伤的病例中视神经管段的骨折发生率很高，由于视神经管结构以及走形的特殊性，外力可以使其发生骨折，造成视神经管狭窄、扭曲和变形从而损伤视神经，本组病例术前眼眶及视神经管CT扫描加三维重建发现视神经管骨折11例，而在术中发现视神经管骨折发生率为100％，说明外伤性视神经损伤手术指征的掌握，不应局限于术前影像学上视神经管骨折的发现。

关于手术的时机，目前普遍认为减压越早，疗效越好，文献建议，一旦CT确诊为视神经管原因所致的视神经损伤，应立即行视神经管减压术。国内的动物模型试验也表明手术减压的时间与恢复效果有明显的相关性，减压越早对神经功能的恢复越有利。所以，笔者认为一旦确诊，如果保守治疗无效甚至恶化，视神经管减压手术应在伤后3 d或更短时间内进行，这样可以尽早降低局部压力，改善血供，避免神经纤维的进一步损伤，争取挽救残存的视力。目前临床上已采用的视神经减压术有开颅减压术，经鼻窦、经蝶筛窦减压术，眶内减压术等，本组病例发现，在视神经损伤的同时多伴有前颅底、额眶骨骨折、脑脊液漏、颅内出血等情况。开颅减压手术由于可以同时进行清创、颅骨整复、颅内血肿清除、颅底重建与脑脊液漏修补手术等，因而有其特殊的优势，是其它术式无法取代的。在显微镜下操作术野开阔清晰，可以完整暴露探及视神经管全段，直接充分地开放视神经管骨壁，包括完成对眶额骨折造成的动眼、外展神经损伤的减压。颅外经鼻窦、经蝶筛窦减压术适合于内壁减压，手术创伤虽小，但可致减压不充分。眶内减压术由于眶与内容物之间间隙较小，术野狭窄，加上有水肿、出血等情况，难以达到充分的减压。宋维贤和孙华对不同径路视神经管减压术疗效分析比较发现，经颅视神经管减压术较其他术式总有效率高，采用本术式体现出术野开阔，减压充分的优点。

uemura等提出要达到视神经管的充分减压必须做到去掉神经管骨壁周径的1／2，减压的纵深必须达到骨管的全长，须切开视神经鞘膜及其前端的总腱环。笔者手术中磨除顶壁的全宽及内外壁的一部分，基本达到1／2周径，同时探查鞘膜已得到较好减压。由于软脑膜血管丛是视神经主要供血来源，一旦骨管骨折即会直接损伤视神经或卡压软脑膜血管丛，由于视神经管骨壁较薄，显微镜下悉心磨除可使神经鞘膜和软脑膜血管丛得到较好保护，而眼动脉行走于管壁的外下方，切开视神经鞘膜应位于神经管的内上方纵形剪开，可使视神经的供血得到较好的保护。

总之，由于视神经管空间的限制，损伤的视神经会进一步出现神经纤维的水肿和血液循环的障碍，从而使原本具有恢复可能和潜力的视神经继续造成损害，因此为了挽救残存的视神经功能，避免继发性损害，积极及时进行视神经管减压术是必要的，本组的结果说明开颅显微视神经管减压术，是治疗外伤性视神经损伤的有效方法。