结核病卷土重来

黄　祺

一对美国夫妇的全球旅行和一对中国台湾夫妇的全国旅行，引起了卫生防疫部门的高度恐慌，不过，这两起事件终于将公众的目光拉回到被忽略很久的结核病上。事实上，它们已经卷土重来。

千里追踪

一次普通的探亲之旅，却变成了千里追踪。

7月21日，一对台湾夫妻从高雄出发，搭乘香港港龙航空KA435航班前往香港，随后转乘港龙KA810航班，到达江苏南京，他们这次旅行的目的是到苏北探亲。

7月25日，中国疾病预防控制中心接到台湾方面通报，得知这两名台湾夫妻丈夫患有耐多药结核病(MDR)，妻子也感染了普通肺结核。这是时隔两月再一次发生的耐多药结核病人长途旅行事件，疾病预防控制部门不得不进入紧张状态。

根据台湾卫生部门规定，从今年7月1日起，罹患传染性肺结核的病人不应搭乘航程8小时以上的国际航班，而这位患有“耐多药肺结核”的病人，按照规定不论航程长短都不应搭机，违者可被处以新台币1万元以上15万元以下罚款。

卫生部得到通报后立即要求江苏省卫生部门迅速查找患者。7月27日凌晨，这对台湾夫妻终于在江苏北部被找到，卫生部门立即对他们进行了医学隔离，目前，他们已经返回台湾。

台湾对结核病人限制搭乘飞机的规定，与今年5月一对美国夫妇欧洲蜜月旅行引发的恐慌有关。与台湾夫妇相比，尽管美国律师安德鲁·斯比克的结核病耐药程度更高，但他的旅行计划却更加庞大。5月12日，他和新婚妻子从美国亚特兰大乘法国航空的飞机飞往法国巴黎，然后从巴黎飞往希腊雅典，再从雅典飞往意大利罗马，接着是从罗马飞往捷克布拉格，再从布拉格乘坐捷克航空的航班飞往加拿大蒙特利尔，他们在蒙特利尔租车开往美国纽约市。

安德鲁·斯比克患有广泛耐药肺结核(XDR-TB)，这种结核病又被叫做“超级耐药结核”，因为患者感染的结核菌对多数抗结核药物都产生了抗药性。

还好，当这对美国夫妻到达罗马时，他们接到美国疾病预防控制部门(CDC)的电话，CDC警告他们不适宜搭乘商用客机。但因为害怕“在陌生的国家接受无期限的隔离治疗”，他们不顾劝阻，继续搭乘飞机旅行。当他们到达纽约，美国CDC终于找到他们并派专机将他们转移到亚特兰大的隔离医院接受专门治疗。

对传染病充满恐惧的欧洲人和美国人经历了一次不小的惊慌。欧洲和北美的卫生机构已经对与患者搭乘同一架航班的旅客进行了检查，不过由于患者没有出现咳嗽能症状，医生表示他传播结核菌的可能性比较小。

目前还没有证据证明美国和台湾地区的这两起事件已造成了结核病的传播，但它们引起了公众对耐药结核病的关注，这种就在我们身边的疾病，对它的危险，我们还了解得太少。

无可救“药”

台湾病人和美国病人罹患的结核病，看上去有些相似，但医学上却有明确的划分。耐多药结核(MDR)和广泛耐药肺结核(XDR-TB)都是耐药性结核病中的一种，只是耐药的程度不同。

在治疗肺结核时，如果病人感染的是敏感结核菌，用异烟肼、利福平、链霉素、二已胺丁醇、吡嗪酰胺这些一线药物就能够控制。如果结核菌同时对异烟肼和利福平产生抗药性，就被认为是耐多药结核。

而广泛耐药结核菌能够“抵抗”的药物要多很多。根据世界卫生组织(WHO)2006年10月的定义，同时耐异烟肼和利福平之外，还对任何氟喹喏酮类药物和三种二线注射药物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星)中至少一种耐药的结核，就是广泛耐药结核。其实，这个深奥的定义可以简单地归纳为，目前医疗使用的大多数抗结核药物对广泛耐药结核病人几乎没有效果。

广泛耐药结核病患者的治愈率不高，死亡危险度是耐多药结核病人的5.45倍，但这并不意味着完全不可能救治。

按照医学规律，广泛耐药患者在结核病患者中的比例应该很低，但由于结核病患者人数是相当庞大，所以广泛耐药结核患者的绝对数量也是一个不小的数目。目前，登记在册的广泛耐药患者人数极少，从1993年到2006年，美国一共报告了49例广泛耐药患者。要想知道广泛耐药结核患者的真实数量是极其困难的。结核病人绝大多数为贫穷人口，集中在发展中国家和不发达国家，而这些国家的经济水平和卫生制度还没有能力筛查和统计真实的患者人数。

包括中国在内，很多国家目前还不能拿出广泛耐药结核病患者人数的确切数据。没有筛查和登记，我们也就无从知道，身边谁是广泛耐药结核患者。

只有那些突发的广泛耐药结核病暴发事件可以显示冰山的一角。西班牙曾经报道在1991年到1998年间，6个不同地区的22家医院里共有114名患者患有广泛耐药结核，而且他们都是同一株病菌所致。

2006年，另一份来自南非的报告描述，在南非某地区的211名耐多药患者中，发现53人是广泛耐药结核患者，这53人中有44人为HIV阳性。这起传染事件被怀疑为医院内的传播，因为感染者中多数人在发病前2年内在同一家医院住院。

这个报告让从事结核病流行病学研究的专家们感到“可怕”。由于这起事件，世界卫生组织发出警示——比耐多药结核病更为严重的广泛耐药结核病已经出现。

目前医学界对广泛耐药结核病的传播机制还不十分清楚，所以疾病预防部门只能按照对结核病的传统认识，限制广泛耐药结核病人的某些行动，比如搭乘航班。一般认为，结核病菌容易在密闭的空间中通过近距离接触从一个人传染给另一个人。

美国患者四处旅行之所以引起恐慌，是因为如果一个人被广泛耐药患者传染，被传染的人很可能直接就变成了一个新的广泛耐药病人，而不是普通的结核病人，也就是说，从他第一天得病开始，多数药物就对他毫无效果了。

上世纪50年代抗结核药物发明之前，结核病与今天的癌症一样是不治之症，随着治疗药物的发明和进步，普通结核病已经可以治愈，但一旦广泛耐药结核病蔓延，我们又将退回到黑暗的世纪——这就是疾病控制部门因一次旅行而惊慌的原因。

如果病人感染的结核病菌本来就是广泛耐药细菌，那么这个患者被叫做原发广泛耐药结核病人，目前还没有数据显示，原发广泛耐药结核病人数量正在上升，但在耐药程度低一些的耐药结核病统计中已经发现，被直接感染耐药细菌的患者比重越来越大。

束手无策?

高谦，复旦大学病原微生物研究所教授，结核病分子流行病学研究专家，他告诉记者，新中国成立以来，由于生活和医疗条件的改善，我国的肺结核病得到了很好的控制，发病率大幅度下降，但下降到一定数量以后，结核病就好像到了一个“平台”，患者数再难大幅度地降低。

类似的情况也发生在美国。美国曾经在1980年代以为即将“消灭”结核病，但事实是，移民涌入、HIV感染者增加和耐药结核病人的出现，让他们的梦想破灭，到1990年代中期，结核病在美国卷土重来，达到新的高峰。

结核病存在潜伏感染的特性，感染结核杆菌的人群里有90%终生不会发病，另外10%可能马上发病，也可能在一生中的某一个阶段发病。因此，感染结核杆菌不等于结核发病。同时，结核杆菌是一种寄生在细胞内的病菌，给病菌检测、疫苗研发和药物开发制造了重重困难。

直到今天，在大多数发展中国家还在使用1882年科赫发明的结核菌痰涂片检测方法，这种技术只能检出30%-40%的结核病人。卡介苗预防接种，只能对儿童重症结核有一定预防作用，对成人无直接保护作用，而新的疫苗还没有诞生。

至于新药物的出现，高谦认为“不容乐观”，“至少在2015年之前，结核病新药很难有重大突破。”

普通结核-耐药结核(对任一种抗结核药物有耐药性)-耐多药结核-广泛耐药结核，看来，结核杆菌产生耐药的速度，远远走在抗菌药物的发展之前。医疗技术的发展赶不上结核病杆菌的进化，在疫苗和药物开发进展缓慢的情况下，疾病预防部门不得不让结核病耐药的难题回到原点——控制耐药的发生。

结核菌是一种聪明而顽强的细菌，它能够快速地适应药物，如果不是接受持续地强烈地攻击，它很可能迅速变成更加强壮的耐药菌。因此，“治疗不当”往往是耐药菌产生的主要原因。所以，按照治疗规范，坚持规律的用药，对于结核病治疗来说万分重要。

但是，病人有很多理由“不听话”。比如，抗结核药物副作用大，对肝脏有一定的损伤；在6个月的治疗时间里，病人有一段时间在家中治疗，没有医生监督，病人会忘记吃药。更加重要的原因是，患病的穷人没有钱坚持治疗。

上海市疾病预防控制中心结核病防治科主任、医学博士梅建说，近年上海结核病发病的特点是：每年新发现的结核病人中，流动人口结核病人占全市病人总数的47%，外来务工人员流动性大，而且沉重的生活负担也让他们不愿暴露自己的病情，更不愿浪费赚钱的时间去住院。

耐药结核病人的经济负担更成问题。高谦介绍，我国免费给肺结核病人提供治疗的政策，只免除肺结核病人使用的一线抗结核药物费用，对于那些耐药结核病人来说，一线药物已毫无意义，而更加昂贵的二线药物是需要自付费用的，这是很多病人无法承担的。

无论是普通结核病人还是耐药结核病人，不能接受正规治疗的后果都是严重的，他们都会成为传染源，传染更多的人。

“大国”忧虑

“中国是仅次于印度的结核病高负担国家。”高谦告诉记者。中国每年新增结核病人150万人，每年死于结核病的患者有13万。

梅建告诉记者，上世纪50年代以来，结核病人数的大幅下降，让公众认为结核病已经渐行渐远，但事实上，结核病的发病率在广大的农村始终居高不下，1980年代以后发病率一度降低的城市，也随着流动人口的增加，越来越受到结核病的威胁。

在上海的一些城区，流动人口结核病人数已经超过了本地人口发病人数，而且流动人口主要来源于安徽、山东、河南、四川、江西、江苏、湖南、湖北等结核病的高发地区。外来流动人口已经成为了上海市新增结核病人的“主力军”。

在梅建主持撰写的《上海市肺结核疫情控制的主要影响因素分析》报告中，他认为：“本市外来流动人口结核病疫情逐年上升。由于外来传染源散在于全市各个角落，难以纳入规范化的治疗及实施督导化疗，传染时间延长，耐药情况严重，是影响本市结核病疫情的重要因素，对本市结核病控制工作构成严重威胁。”

流动人口是传染病的“催化剂”，控制传染病的关键在于控制流动人口中传染病的发

生。梅建同时在报告中提出，为了让流动人口及时得到正规的治疗，应该“通过各种渠道解决外来流动人口中经济困难患者的治疗费用问题，积极争取财政补贴”。

不论是从结核患者数还是耐药结核病的人数看，中国都是一个“结核大国”。有报告估计，全球每年新出现耐多药结核病病人约30万，世界卫生组织估算，中国耐多药结核病病人数占全球的1/4到1/3。生活在“结核大国”中，但大众对结核病的了解却让高谦失望。艾滋病、乙肝常常被人们谈起，但传染机会更大的结核病，却常被当作无关痛痒的常见病。全国现有450万肺结核病人，占全球结核病人总数的四分之一，其中传染性肺结核病人200万。高谦认为，大家的疏忽，很可能助长结核病的传播。

“很多人长期咳嗽，不仅患者本人，临床医生也很少会想到是结核病，因此结核病的诊断延误是很普遍的问题。”高谦说，肺结核是一种通过呼吸道传播的疾病，传统认为只有长期亲密的接触才可能被传染，但有的研究显示偶尔的接触也会发生结核感染的事件。美国有研究报道，活动性肺结核也就是具有传染能力的肺结核患者，在没有得到治疗的90天里，其接触者中的40%可能被感染。

随着耐药结核病人的增加，对具有传染能力的结核病人进行临时性的限制措施也显得越来越有必要，但在中国，还没有相关的法规能够限制这类病人的行动。结核病是一种社会病，最终能够控制结核病蔓延的，也许不仅仅是药物。