收缩压高如何用药

李延斌

患者卢女士：

病史：患高血压７年，血压１６０／７０毫米汞柱。

诊断：单纯收缩期高血压

困惑：和普通高血压区别在哪？应如何选择降压药？

单纯收缩期高血压就是收缩压≥１４０毫米汞柱，舒张压＜９０毫米汞柱。用老百姓的话说就是只有高压高，低压不高的高血压。对于单纯收缩期高血压，人们的认识在逐渐的发生着变化。最早，人们认为高血压患者的心脑血管事件主要与舒张压升高有关，因此在相当长的一段时间里，医生们的治疗和研究都致力于如何降低舒张压。甚至有一种误解，认为老年人的收缩压增高是随年龄增高的一种生理性改变。到２０世纪８０年代，美国波士顿大学医学院坎耐尔博士才首次发表论文指出：单纯收缩期高血压可增加心血管事件的发生危险２～４倍。在其影响下，美国１９８４年关于预防、检测、评估和治疗高血压的全国联合委员会第三次报告中，不再明确提出以舒张压为诊断、治疗高血压的依据。而后在９０年代，才终于明确将收缩压和舒张压并列为血压诊断的标准，人们第一次将收缩压＜１４０毫米汞柱和舒张压＜９０毫米汞柱作为降压目标，并明确指出单纯收缩期高血压是冠心病、脑卒中等的独立危险因素。如今人们已经认识到，５０岁以上的高血压患者，收缩压升高比舒张压升高更危险，同时也更难以控制。在治疗中，多数患者的收缩压达标时，舒张压也会达标。临床试验证明，单纯收缩期高血压的降压治疗可使脑卒中事件减少３３％，冠心病减少２３％。

对于单纯收缩期高血压的降压标准是收缩压降到１４０毫米汞柱以下，最理想的是低于１２０毫米汞柱，这样能够更有效地保护心脑血管。由于收缩压控制困难，容易大幅波动，临床上常需２种或多种不同类型的抗高血压药物联合应用。目前，国内公认的有效降压药有１００多种，主要分为５类（β－受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、ＡＣＥＩ、血管紧张素受体拮抗剂和钙离子拮抗剂）。对老年单纯收缩期高血压，可首选钙离子拮抗剂或利尿剂。试验证实，它们在降低收缩压的同时，可同时显著降低脑卒中、心肌梗塞和心力衰竭的发生。我国的一项研究显示，与使用安慰剂组相比，使用钙离子拮抗剂可使患者脑卒中发生率减少３８％，其中致死性脑卒中减少５８％，心血管死亡率降低３９％，总死亡率降低３９％。选用钙离子拮抗剂以长效制剂为宜，可２４小时平稳降压，如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。最近有报告指出，廉价的噻嗪类利尿剂和较昂贵的钙离子拮抗剂及ＡＣＥＩ一样可有效改善患者的健康状况。但伴有糖尿病、肾功能不全及痛风患者禁用。最近也有人提出血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦与利尿剂合用对收缩期高血压控制效果也很好。应该强调的是，收缩压的控制一般较困难，需联合用药，在单一钙离子拮抗剂不能使血压达标时，可考虑加用其他药物。合并有心肌梗塞、心绞痛或慢性心力衰竭的患者，应联合使用β－受体阻滞剂。

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美国健康血压标准再度“下降”。

美国政府最新公布的一份高血压推荐指导手册规定收缩压（高压）超过１２０毫米汞柱，舒张压（低压）超过８０毫米汞柱就不再被视为健康血压。新手册并未修改高血压的诊断标准，即高压超过１４０毫米汞柱，低压超过９０毫米汞柱被视为高血压。但新手册中对健康血压的规定更为严格，今后高压在１２０～１４０毫米汞柱之间，或低压在８０～９０毫米汞柱之间，将被视为“准高血压”。过去高压在１３０～１４０毫米汞柱之间，或低压在８５～９０毫米汞柱之间，才被视为“准高血压”。