老慢支,自由呼吸不是梦

2003-04-29 00:44
家庭医药 2003年12期
关键词:支气管发作病人

冬季,是老年慢性支气管炎(以下简称“老慢支”)的高发季节,每到这个时候,病人苦不堪言。为了让广大老慢支病人度过一个舒适的冬季,本刊特约知名专家,全面透析老慢支。其实——

认识老慢支

慢性支气管炎,指的是气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症,是一种中老年人常见的呼吸道疾病,所以又称老年慢性支气管炎,简称“老慢支”。生活中也常习惯性地把老慢支病人称为“老慢支”。

病 因

吸烟是导致老慢支最主要的因素。香烟中的有害物质,如焦油、尼古丁、氢氰酸等,不仅直接损伤气管、支气管粘膜上皮细胞,抑制纤毛运动和巨噬细胞吞噬功能(具有防御作用),还能使粘液分泌增多,从而诱发感染。吸烟者老慢支患病率较不吸烟者高2~8倍,烟龄越长,烟量越大,患病率越高。

大气污染是另一个重要致病因素,工业废气如二氧化硫、二氧化氮以及工作环境中的粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等均可致病。

此外,反复呼吸道感染和寒冷空气刺激也是老慢支发生发展的原因之一。

临床表现

“咳、痰、喘”三个字概括了老慢支的临床表现。咳嗽以晨起和夜间明显,白天较轻,咳嗽时伴有排痰,一般是白色粘痰,如痰量增多、痰液变稠或呈黄色,说明有细菌感染。在疾病早期阶段,咳嗽、咳痰多在冬季发作,随着病情发展,常终年不愈。部分病人还会出现喘息,特别在急性发作时,甚至病人自己都可以听到喘鸣音。此外,合并感染时可有发热;疾病晚期可因并发症而出现相应表现。

老慢支常因表现不同而被分为两型:单纯型和喘息型。单纯型指仅有咳嗽、咳痰两项症状;而喘息型除咳嗽、咳痰外还有喘息症状。这样分型的目的是便于针对性治疗。需要指出的是,所谓喘息型老慢支目前认为实际上是老慢支合并哮喘。

根据病情的进展,老慢支还可分为三期:

急性发作期:指在短期内(通常是一周)出现脓痰,痰量明显增多,或有发热等炎症表现,或咳、痰、喘任一症状明显加剧。

慢性迁延期:有不同程度的咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。

临床缓解期:经治疗或自然缓解,症状基本消失,或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。

诊断依据

老慢支是依据症状诊断的,即具有咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发作超过3个月,连续2年以上,并能排除其他心、肺疾病。因为老慢支的症状不具特异性,也见于肺结核、支气管扩张、肺癌和心脏病等,因此在诊断时必须排除各种导致以上症状的疾病。另外,在诊断标准中的时间限制并非绝对,有些病人可能每年发作不到3个月,或者不是每年都发作,但结合一些其他检查仍可以诊断为老慢支。

老慢支的西医治疗

慢性支气管炎在治疗上需针对其病因、病期和反复发作的特点,采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期,应以控制感染、祛痰、镇咳和解痉平喘为主,在临床缓解期,应避免和减少各种诱发因素,增强体质,提高机体抵抗力以预防复发。

急性发作期的治疗

慢性支气管炎的急性发作根据临床表现可分为3型:Ⅰ型,具有气促增加,痰量增加,痰变脓性3个症状;Ⅱ型,具有Ⅰ型3个症状中任何2个;Ⅲ型具有Ⅰ型3个症状中任何1个。Ⅰ型大多由病毒和细菌感染所引起,治疗上应积极使用抗生素控制感染;Ⅱ型应结合临床具体情况确定是否使用抗生素;Ⅲ型一般不需用抗生素治疗。

一般来说,病情轻者可予抗生素口服标准疗程5天,病情较重者则需通过肌肉注射或静脉滴注抗生素来控制病情。有明显咳痰或痰液呈粘液脓性者,应在用药前留取痰液送细菌培养和药物敏感试验,以便指导抗生素的选择。目前临床上常用的抗生素有青霉素类、头孢菌素类(如头孢唑肟、头孢噻肟等)、大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)、氨基糖苷类(如奈替米星等)、氟喹诺酮类(诺氟沙星、氧氟沙星等),均应在医生指导下合理使用。

急性发作期病人需要使用祛痰、镇咳药物以改善症状。常用的祛痰药物有氯化铵合剂、溴已新(必嗽平)、盐酸氨溴索(安普索,沐舒痰)、达先等;常用的止咳药物有喷托维林(咳必清)、苯丙呱林(咳快好)、右美沙芬等。对于老年体弱无力咳痰者,或痰量较多者,应以祛痰为主,帮助病人定时变换体位,轻轻拍背等都可以促使痰液排出,保持呼吸道的通畅。避免应用强镇咳药物(如可待因等),以免抑制呼吸中枢,加重呼吸道的阻塞和炎症, 导致病情恶化。部分痰液较粘稠的病人,可用生理盐水加入溴已新等雾化吸入,以稀释气道内的分泌物,有利于排痰。

喘息型慢性支气管炎的病人,其因支气管痉挛而有喘息气促症状,需使用支气管舒张药以解痉平喘,常可口服氨茶碱、特布他林等,或用沙丁胺醇(喘乐宁)、异丙托溴铵(爱喘乐)等气雾剂吸入。病情严重且使用支气管舒张药后气道仍有持续阻塞者,可短期试用糖皮质激素,如泼尼松20~40毫克/日。

临床缓解期的治疗

慢支病人在此期应避免受凉,注意饮食调养,务必戒烟,并适当锻炼。此外,预防药物的使用也很重要。 在发作季节前,可在医生的指导下,使用玉屏风散、人参、多抗甲素、转移因子等增强机体免疫力的药物。肺炎球菌疫苗可提高机体对肺炎球菌感染的免疫力,适用于有反复感染的慢支病人,注射一次能维持5年的有效期。不主张慢支病人使用抗生素预防感染,这样做不但无效,还可能导致药物对机体的副作用和细菌的耐药性。

老慢支的中医治疗

虽然中医无慢性支气管炎之名,但与其相关的脉证有非常详尽的叙述,隶属于咳嗽、喘证、痰饮等范畴。“急则治其标,缓则治其本,迁延期则标本兼治”,这是中医对其的治则。

肺气亏虚、痰热壅肺

肺气虚损,表阳不固,易汗,最易外感,痰色黄,性粘稠,咯痰不爽,面红身热,口干,口渴,咳喘重,舌红,苔黄腻,脉滑数,两尺脉无力(编者注:中医把脉时,将食指、中指和无名指3个指头,按在腕横纹近心端桡骨侧处的桡动脉上,3个指头下分别为寸、关、尺。食指下为尺,中指下为关,无名指下为寸。尺脉无力,提示肾气不足)。

治法:益气固表、消肺利痰,宣肺定喘止咳。

方药:玉屏风散,止嗽散合麻杏石甘汤加减化裁。

生黄芪12~20克、防风12~15克、炒白术6~10克、麻黄6~10克、杏仁6~10克、生石膏20~30克、炙甘草6~10克、射干12~15克、百部10~12克、白前10~12克、紫苑12~15克、冬花12~15克、鱼腥草30~45克。每日1剂,水煎分2次服。

脾虚痰湿犯肺

咳重浊,痰多色白,气喘气短尤甚,胸脘痞闷、呕恶、神疲纳少、脉弦缓,舌淡暗苔白腻。

治法:健脾豁痰,宣肺定喘止咳。

方药:四君子汤,导痰汤合三拗汤加减化裁。

党参10~20克、炒白术10~12克、云苓10~12克、炙甘草10克、陈皮15克、半夏10~12克、胆星10~12克、枳实10~12克、竹茹10~12克、麻黄6~10克、杏仁10~12克、百部10~12克、紫苑10~15克、冬花10~15克、射干12克、板蓝根20~30克(气喘较重者,应给予鼻管间断吸氧)。

脾肾阳虚、痰湿阻肺、肾不纳气

反复咳嗽,食少便溏(大便稀烂),四肢不温,神疲乏力,胃脘痞满,腰酸腿软,喘促不安,动则愈甚,夜尿频,阳痿早泄,脉沉细无力,舌质淡胖,两尺无力。

治法:健脾益气、温肾纳气、宣肺定喘。

方药:金匮肾气丸方合三拗汤加减。

1.生熟地各6克、山药6~10克、山萸肉6~10克、云苓6~10克、泽泻10~12克、丹皮10~12克、丹参12~15克、熟附子10克、桂枝6克、麻黄6克、杏仁10~12克、炙甘草6~10克、党参10~15克、胡桃肉6~12克、紫河车10克,水煎服。

2. 补骨脂12克、蛤蚧6克,研成细末。每次2克,1日3次,开水冲服(应间断鼻管给氧,每天不少于12小时)。

肺脾肾阴阳俱伤,气滞血淤

出现紫绀尤以四肢末端、口唇为甚。神疲气短显著,动则喘重、张口抬眉,不能平卧。痰粘稠不易咯出,咳嗽无力。重症者正气已衰,心血淤阻而致心悸、胸闷,舌暗绛(深红色为绛),脉虚弦或脉微欲绝。更甚者,痰热极盛正气衰败,痰浊蒙蔽清窍,神昏谵语、昏迷,热极导致肝风内动而四肢抽搐,牙关紧闭。

治法:清热解毒利痰,调理脾肾,芳香开窍,活血化淤标本兼治。

方药:清气化痰汤,麻杏石甘汤合生脉饮,桃仁四物汤加减化裁。

瓜蒌10~15克、陈皮12~15克、半夏6~10克、薤白10~12克、胆星6~12克、枳实10~12克、麻黄6~10克、杏仁6~10克、生石膏15~20克、射干6~10克、太子参10~15克、麦冬6~12克、百合6~12克、丹参6~12克、桃仁6~10克、鱼腥草20~30克、板蓝根20~30克。每日1剂,水煎分6次服,每4小时1次。

此时应24小时持续低流量鼻管吸氧。如无效必须及时加用人工正压呼吸装置,注意气道湿化、及时吸痰,保持气道通畅。

以上各证型除所设方剂外,加减规律如下:

1.咳嗽重者加前胡12~15克、白前10~12克、川贝10~12克、冬花10~15克。

2.喘重胸闷者加地龙12~15克、射干10~12克、瓜蒌12~15克。

3.痰多者加黛蛤散6~10克、海浮石6~10克。

4.神志不清者加清开灵静脉滴注或口服安宫牛黄丸、紫雪丹。

5.抽搐惊厥者加天麻10~15克、钩藤10~12克、灵磁石15~20克。

6.呼吸浅表、急促,应加西药呼吸兴奋剂静滴。

7.水肿加大腹皮15~20克、车前子20~30克。

老慢支的常见并发症

老慢支常见的并发症有阻塞性肺气肿(简称肺气肿)及肺源性心脏病(简称肺心病)。

◆肺气肿

病人患慢支后,支气管粘膜反复感染、充血、水肿,分泌物增多,管壁纤维组织增生及平滑肌痉挛,造成支气管腔不完全阻塞。吸气时支气管扩张,气体尚能进入肺泡,但呼气时支气管管腔缩小塌陷,阻碍气体呼出,致肺泡内气体积聚,压力升高,长期如此,肺泡弹性减低,最后破裂,便形成肺气肿甚至肺大泡。

并发肺气肿后,肺功能下降,不能充分通气和换气,导致人体不同程度缺氧,甚至二氧化碳潴留。病人早期表现为劳力性呼吸困难,随着疾病的进展,轻度活动亦不能胜任,穿衣、起床即感呼吸困难。特别是秋冬季节,受凉感冒或呼吸道感染时,气流阻塞加重,呼吸困难进一步加剧,甚至发生呼吸衰竭。

◆肺心病

慢支并发肺气肿是引起肺心病的最常见的原因,主要是由于缺氧及二氧化碳潴留所致的酸中毒等,引起肺血管收缩、阻力增加及肺动脉高压形成。当肺动脉压力升至25毫米汞柱以上时,右心室即发生扩张,长期扩张必将导致不可逆转的右心室肥厚,即并发了肺心病。并发肺心病的病人除症状进一步加重外,查体可见颈静脉怒张,心率增快,肝脏充血性肿大、压痛、肝颈回流征阳性,到这时已发生了右心衰竭,表明疾病已处于晚期。此时,病人生活不能自理,常痛不欲生,度日如年。

◆并发症的防治

慢支、肺气肿及肺心病是一个不可逆转的疾病发展过程,一般在20~30年间,至今医学上尚无根治办法。积极防治慢支及其并发症十分重要。

戒烟仍然是一个必不可少的防治手段,慢支、肺气肿病人戒烟后,可明显减慢肺功能每年减退的速度,甚至可减少或不发生肺心病。应加强呼吸锻炼与增加营养,以改善一般状况,增强呼吸肌的耐力。此外,冬病夏治很重要,夏末秋初开始,定期给予免疫增强药物,预防感冒及慢支的急性发作,控制慢支的急性发作。还应纠正和改善缺氧,长期氧疗和家庭氧疗可明显降低肺动脉高压,避免肺心病及心力衰竭的发生。

老慢支如何平安越冬

老慢支为何惧怕冬天

冬天气温低、空气干燥,寒冷的空气和气压变化可刺激支气管粘膜,引起支气管粘液腺分泌增加,支气管平滑肌痉挛,导致气道阻力增加,从而使气管、支气管内的分泌物及痰液排出困难。同时,老年病人皮肤松弛,皮下脂肪减少,机体代谢功能低下,抗寒能力降低,冷空气刺激鼻咽部可使局部血管收缩,原寄居在咽喉部的细菌趁虚而入,易发生感染。

老慢支如何平安越冬

耐寒能力的锻炼冬天,有些病人为了预防感冒,闭窗掩门把自己关在屋里,其实这样适得其反。这些病人耐寒能力很差,因此需要加强身体对外界温度变化的适应性。对于老年人,一般采用冷水锻炼法,每日用冷水洗手、洗面、洗脚1~2次,每次5~8分钟。

增强体质的锻炼适合老慢支的运动有散步、慢跑、跳舞、太极拳等。但一定要根据自己的情况合理安排,以不产生疲劳及体内缺氧为原则。简易的自测方法,心率一般不超过本人最大预测心率的75%~85%(最大预测心率=220-年龄),如70岁的病人运动后心率以不超过120次/分为宜。

呼吸功能的锻炼目的是增强呼吸肌(尤其是膈肌)的肌力和耐力,提高呼吸效率。老慢支呼吸功能锻炼的方式有:

(1)腹式呼吸锻炼。病人仰卧于床,全身肌肉放松,左手平放于上胸部,右手平放于腹部,吸气时膈肌下降,使腹部隆起,呼气时腹壁向内收缩,做到深吸缓呼。

(2)吹口哨状呼气。吸气时用鼻,呼气时口唇缩小吹口哨状,将潴留在肺内气体缓慢呼出。亦可采用吹线练习,把一根线吊在身前约50厘米处,深呼气吹动线,使之离开身体越远越好;或用吹瓶练习,瓶中盛水,通过塑料管或玻璃管向瓶内吹气,时间逐渐延长。

老慢支病人适宜以坐式完成呼吸锻炼,并且应从夏季开始,急性发作期各项锻炼均要停止。

预防感冒

1. 注意保暖防寒,特别前胸后背及颈部,外出要戴口罩,以防鼻、口、咽部受寒冷刺激。

2. 接种疫苗预防常见病菌感染。

3. 非特异性免疫增强剂。如含克雷白肺炎杆菌糖蛋白的必思添,含8种呼吸道常见病原菌提取物的泛福舒,及核酸、胸腺肽和卡介苗核酸注射液等。

4. 经常开窗通气,勤晒被褥,室内定期消毒,不去人群拥挤的地方,保持心情舒畅,戒烟限酒,有病及时诊治。

日光疗法阳光中的紫外线能促进钙、磷代谢,杀灭细菌,促进中枢神经系统活动,加强代谢功能。阳光中的红外线对人体有温热效应,能使皮肤温度升高,代谢增强。照射部位以肩背部为主,有温热感即可,时间以上午10时及下午3时左右为佳,每次1小时左右,但不能在屋内,因为紫外线不能穿透玻璃。

解惑篇

问:花粉、烟尘、动物毛屑等物质是否会诱发

老慢支?

陆慰萱教授:老慢支病人常因某些因素诱发,而加重病情。其中,呼吸道感染以及吸入花粉、烟尘、动物毛屑等都会导致慢支的急性发作。所以,在有慢支病人的家庭,不应饲养宠物如猫狗、鸟类以及养花等。

问:老慢支会发生癌变吗?

刘忠令教授:肺癌病因学研究显示,老慢支和肺癌的发生没有直接的关系,但根据临床资料统计,有学者认为若老慢支与中重度吸烟同时存在,可构成肺癌的高危人群,应引起重视。

问:如何判断老慢支的轻重?

陆慰萱教授:老慢支加重的主要表现是咳嗽、憋气加重,痰量增多,或者出现黄痰,这些都提示合并感染。如果病人出现呼吸困难、不能平卧,甚至紫绀、下肢水肿则提示有心脏功能或呼吸功能不全。另外,如果出现咳嗽经治疗不能好转,或痰血较多甚至整口咯血,应警惕合并其他疾病如肺癌、肺结核等。

问:喘息型慢支和支气管哮喘有什么区别?

谢灿茂教授:喘息型慢支多见于中老年,过敏性疾病家族史不显著,多有长期吸烟史。一般以咳嗽、咳痰伴喘息为主要临床表现。肺部体征除了哮鸣音外,常有湿性罗音。X线胸片多有慢支或肺气肿征象,基础肺功能有损害。支气管哮喘常于幼年或青年突然起病, 多有过敏性疾病的个人史或家族史。一般无慢性咳嗽、咳痰,症状上以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音, 脱离变应原或给予支气管舒张药雾化吸入后症状很快缓解。非发作期的胸部X线照片和基础肺功能均正常。

问:老慢支病人发病时,如何进行家庭护理?

刘忠令教授:(1)注意休息,保证睡眠,饮食应高营养易消化。(2)根据医嘱服用抗感染、祛痰止咳及解痉平喘药物。特别提醒的是,不可根据广告自己买药。(3)慢支发作后,在服用祛痰药的同时,多饮些水,帮助病人翻身、拍背并鼓励咳出痰液。(4)气喘、呼吸困难或有缺氧时,应行家庭氧疗,伴有二氧化碳潴留时,应给予鼻导管或鼻塞低流量持续吸氧。(5)病情加重应及时送医院诊治。

作者简介

陆慰萱,北京协和医院呼吸内科教授,博士生导师。1992~1995年在美国Vanderbilt大学肺研究中心作博士后研究,1995年获美国“凡登堡”科技奖。先后在国内外发表论文70余篇,现任《内科临床荟萃杂志》、《中华实用医学杂志》编委,全国高等医学院校教科书《内科学》副主编,主编了《肺栓塞》、《呼吸系统疾病诊断和诊断评析》,参编其他专著10部,是目前国家“十五”攻关项目“肺栓塞规范性诊断和治疗”的主要组织和参与者。

●谢灿茂,医学博士,内科学教授,博士生导师。毕业于广州中山医学院,现任中山大学附属第一医院内科主任、呼吸内科主任。从事呼吸内科医疗、教学和科研20多年,对于呼吸系统疾病的诊治有着非常丰富的经验。

●许建中,中国中医研究院西苑医院呼吸科主任、主任医师,研究生部客座教授,原中西医结合学会呼吸病专业委员会主任委员,现任名誉主任委员。1992年起享受国务院政府特殊津贴,是中央保健委员会会诊专家。曾获中央卫生部以上科研成果4项,中医研究院成果9项,2001年获中国中西医结合学会中西医结合贡献奖。曾在国内外发表论文百余篇,主编及参与编著的专著10余部。先后去日本、意大利、韩国等国会诊讲学,对弘扬中医学做出了较大贡献。

●刘忠令,第二军医大学附属长海医院呼吸内科主任医师、教授、博士生导师。获国务院政府特殊津贴。从事呼吸病医疗、科研及教学近40年,在肺部感染、哮喘、慢阻肺、肺癌及疑难病症诊治方面有丰富的经验,在呼吸疾病的介入治疗特别是气道狭窄的救治上形成特色。

●邹霞英,广州军区广州总医院呼吸内科主任医师、硕士生导师。1992年起获国务院政府特殊津贴。一直从事呼吸内科临床工作,主要研究方向为慢性阻塞性肺病、肺心病,主研项目曾或国家科技进步三等奖1项,军队科技进步二等奖3项,军队医疗成果二等奖1次,军队科技进步三等奖10余项。

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