何时取出接骨器材?

■徐栋华

骨折的治疗方法，可以分为两大类。第一类，用各种手法将断骨对合，再在皮肤外面用石膏或夹板固定、保护，使骨折愈合。在这里，石豪、夹板是外固定器材。如果无法采用这种方法，或者用了效果不好，便采用第二种方法——手术治疗：由医生切开皮肉，在直视下将断骨准确对位，再选用接骨钢板、螺钉、钢针等接骨器材固定。这些接骨器材即为内固定器材。

骨折完全愈合后，内固定器材便失去作用。这时，内固定器材是一直留在体内，还是取出来好呢?

制造内固定器材的金属，都经过反复测试选择，对人体安全无毒，相容性良好。但它们毕竟与机体有生命的组织根本不同，终究是一种异物，长期留在体内，可能引起多种不良反应。

一是可以诱发迟发性感染。细菌等病原微生物常可乘皮肤、粘膜受到微小创伤、局部抵抗力低下之机，进入人体。机体活组织内布满毛细血管，其中具有识别、攻击病原体的白细胞，可将病原体很快歼灭。而置于骨骼内坚硬的钢板、钢针等，由于没有血管分布，缺乏这种抵抗能力，因而容易成为细菌的藏身之地。细菌生长繁殖起来，即造成感染。

二是造成附近骨质疏松。骨骼的基本功能是保护、支撑和运动，总之是受力。在一定范围内，它受力越多，越是坚强。内固定器材，尤其是钢板，具有一种应力遮挡作用。它承受了本应由骨骼承受的应力，在骨折早期，对于保持位置、恢复运动功能很有好处；骨折愈合后，则有弊端。由于缺乏力的刺激，附近骨质可愈来愈疏松。骨质过于疏松，螺针固定不牢，可发生松动，这时可以导致再次骨折。

三是置于骨外内固定器材，可刺激软组织，产生滑囊炎等并发症。如股骨骨折的髓内针尾部；在臀部皮肤，肌肉深面，由于髋关节活动，表面可以形成滑囊发炎，产生积液，可引起疼痛或限制关节活动。极个别的情况下，儿童骨折的内固定器材，如果久不取出，随着生长发育，位置发生变化，可能压迫神经血管，引起瘫痪或血管瘤等严重并发症。

四是个别人可发生电解反应。人体的血液、淋巴液和组织液等，含有各种离子，是一种电解质溶液。内固定钢板虽然化学性质相当稳定，但日积月累，也可发生明显的电解反应，导致组织水肿。

因此，骨折内固定器材，一般均在骨折愈合后适当时机拆去。这个时机，很有讲究。骨折愈合的时间与骨折部位、类型，病人年龄，营养状况及治疗方法有关，短则一月，长则关年以上。但这并不意味着骨折一旦愈合，就立即取出内固定器材。早期骨痂是坚硬的类骨质，多呈梭形，包裹骨折断端。它的外表粗糙，内部结构杂乱无章，牢固度也差。这时拆除内固定器材，为时过早。

随着关节不断活动、用力，那些受力大的部位，骨质逐渐变得坚硬，而那些多余的骨痂，则由破骨细胞破坏吸收。经过如此改造，断骨上下浑然一体，十分坚固。这时可以拆除内固定器材。具体时机，应由医生确定。除了引起并发症者以外，原则上应宁可适当推迟，而不要提前。加压钢板十分坚强，固定后承受骨骼大部分应力，骨折愈合后期模造作用往往难以完成，多有骨质萎缩，钢板早期取出容易发生再骨折。因此，取出时间应较一般钢板向后延迟。国外专家建议取出时间分别为：胫骨1年，股骨2年，前臂骨及肱骨1.5～2年。个别手术风险大，或高龄病人，也可暂不拆除，长期观察。

少数情况下，内固定器材位置恰好靠近神经、血管，二次手术解剖层次不如首次手术清楚，反更增加损伤机会。此外，也有由于骨骼生长过牢，将内固定器材包埋其中，寻找困难的；或螺钉尾槽损伤变浅，或钉、针、钢丝折断，拆除费事、甚至取不出的。经验丰富的骨科医生，可以恰当地应付处理。总的说来，拆除内固定器材的手术，一般比第一次对位固定要容易一些，手术时间要短。

最后需提到的是，经过多年探索，现在已经制造成功可以在体内自行吸收的骨折内固定器材，正在推广应用。这种材料是高分子有机化合物，对人体无毒。用它来固定断骨，随着骨折愈合，它本身缓慢降解，成为二氧化碳和水。使用多种内固定器材一次手术就可“一劳永逸”，病人无须冒二次麻醉手术的风险。