怀孕后的阴道出血

张锐

妇女自怀孕开始至胎儿娩出，母婴都将经历复杂的生理变化，通常这段过程有三个时期。也就是自最后一次正常的月经来潮日期起，作为妊娠的开始，每4周为一个妊娠月份。按40周为妊娠足月计算，妊娠12周末以前，称为早期妊娠；妊娠13周至27周末，称为中期妊娠；28周至分娩称为晚期妊娠。每个阶段都有不同的特点，可能会出现复杂多变的异常。但是，无论哪一阶段发生出血，都意味着对母婴有一定的威胁。

妊娠早期的阴道出血

（妊娠12周末以前）

妊娠早期有阴道出血时，常伴有腹痛。此时，胚胎的绒毛发育不健全，和母体的联系尚不牢固。如果胚胎停止发育，绒毛和子宫内膜分离，血管开放，即出现阴道出血。由于死亡的胚胎要排出宫腔和宫腔中的积血刺激引起子宫收缩，就会发生下腹部阵发性疼痛。

异位妊娠（子宫外孕）同早期的正常妊娠一样，绒毛的滋养叶细胞产生绒毛膜促性腺激素，如果胚胎早期死亡或者是异位妊娠出现流产及破裂，使妊娠中止，绒毛膜促性腺激素也会随之下降。子宫腔内膜由于得不到激素的支持而脱落，也可以出现不规则的阴道出血。

所以，对于妊娠早期的出血和腹痛，应该首先想到胎儿发育可能有异常，必需经过医生查明出血原因后再进行治疗。不少人因为害怕妇科医生诊病时要进行经过阴道的内诊检查，而迟迟不肯去医院，盲目地在家中保胎。须知，这种做法将会使异位妊娠的病情加重，在不得已的情况下，只好开腹手术。

即使是流产，程度也不完全相同。难免流产或胎儿停止发育，就得接受刮宫手术，否则将会使出血增多甚至合并感染。虽然，在出现先兆流产阶段可以保胎，但是一般认为，黄体酮肌肉注射能起到保胎作用，但口服的黄体酮制剂却有溶黄体的作用，不宜用于保胎治疗。

妊娠中期的阴道出血

（妊娠13周～27周）

妊娠中期如果有阴道出血，当然也是异常情况。如果曾感到有胎动以后又停止，或子宫底不再继续增高，应该想到胎儿可能已停止发育。如果是这种情况，就得设法将其排出母体。一般来说，在这阶段多为在阵发性下腹疼痛以后出现阴道出血。如果能够确定下腹痛是由于怀孕所引起，积极进行治疗，阴道出血可以不发生或仅有少许出血，很快就可以停止。

妊娠晚期的阴道出血

（妊娠28周~分娩）

妊娠晚期阴道出血最常见的原因是前置胎盘。在正常情况下，胎盘附着于子宫的前、后壁或者两侧壁。如果胎盘附着在子宫的下部，将子宫颈口全部或部分遮盖，就叫前置胎盘。妊娠晚期，随着子宫的增大，子宫下段的肌纤维不断向上伸展，能与所附着的胎盘分离引起出血。这种出血的特点是无痛、无原因、突然的出血，往往在不知不觉中发生，并且经常于夜间出现。

附着于正常位置的胎盘，在胎儿未出生前就有一部分或全部与子宫壁分离，称为胎盘早期剥离，胎盘早期剥离也是妊娠晚期阴道出血的常见原因之一，它与前置胎盘的最大区别是这种出血多合并有剧烈的腹痛。胎盘早期剥离患者多有妊娠高血压综合征或有外伤史。

引起前置胎盘的原因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

1.子宫内膜不健全：患子宫内膜炎之后或宫内手术之后子宫内膜受损，子宫体部的内膜变薄，致使受精后的卵子延迟植入而抵达子宫下段，或者虽然植入较高的部位，但因内膜缺陷，营养供应不足，胎盘向下伸展形成前置胎盘。

2.受精卵发育迟缓：当受精卵达到子宫体腔时，若其滋养层发育迟缓，尚未具有植入能务，势必继续下降，直至下段方能植入，并在该处发展成为前置胎盘。

3.胎盘面积过大：如为多胎妊娠时，发病率高于单胎妊娠，或者是副胎盘延伸到子宫下段。

当前，随着围产期保健的开展，大多数的前置胎盘在产前已经能够诊断。不过由于妊娠期子宫不断长大，在B型超声诊断前置胎盘时，须注意妊娠的周数，妊娠中期超声检查约有30%胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，假如没有出血症状，妊娠34周前的前置胎盘诊断不能成立。

怀孕晚期的阴道出血还可能来自宫颈病变，如宫颈息肉、宫颈糜烂或子宫颈癌，也可能发生于胎盘血管破裂或胎盘边缘血窦的破裂。笔者以前曾遇到一例产前了血患者，出血来源是无脑儿的大脑中动脉破裂。不过这类病变虽然也无痛的、反复的出血，但对母婴才会有严重影响。主要表现在以下几方面：

1.引起胎位异常，造成难产：由于胎盘占据了宫腔下段，妨碍胎头入盆，以致发生胎位异常。

2.产后出血：分娩时由于胎盘附着子宫下段，收缩功能较差，产后不容易充分收缩，使胎盘附着处的血窦不易闭合；另外，子宫下段的肌肉的较薄弱，血管丰富，分娩过程中宫颈或子宫下段容易损伤，都可引起严重出血。

3.早产及围产儿死亡：前置胎盘出血根据胎盘位置不同，可以有不同的表现。如果不再继续出血，应该在住院严密观察的情况下，尽量等到胎儿月份更大，生活能力更强些时再处理，以避免于妊娠37周以前早产。假如子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，一般阴道出血的时间较早、量也多，产妇多已进入休克状态，因此，不论胎儿是否能够存活，都应尽快使胎儿和胎盘娩出。剖宫产可以避免阴道分娩容易造成产道裂伤，使子宫迅速收缩，避免更多的阴道出血。然而，究竟应该采取什么方式结束分娩，还得根据产妇的一般状态、出血多少、胎心情况及胎盘前置的程度来决定。

前置胎盘是严重的妊娠并发症。约85％～90％发生于经产妇，尤其是多产妇，其发病率达1∶20。近年来，由于坚持计划生育，发病率已明显降低。但是，多次人工流产刮宫造成的子宫内膜炎仍是发生前置胎盘的明显诱因。最近提倡的药物流产，虽然能够减少刮宫带来的损伤，然而流产后较长时间的出血可以引起盆腔感染，对以后的怀孕仍很不利。因此，应该明确认识到，人工流产不是计划生育的手段，只是避孕失败后不得已为之的措施。另外应加强产前检查，重视妊娠期出血的早期诊断，无论出血多少都要及时就医，这样才能做到正确处理。