降糖“神药”二甲双胍

尚东亚

提起降糖药物二甲双胍，相信各位读者并不陌生。这种已有六十余年临床应用历史的药物，被国内外多个“2型糖尿病临床治疗指南”推荐作为“首选全程药物”。也就是说，二甲双胍是2型糖尿病的首选降糖药物。而且，如果没有特殊情况，患者应全病程使用该药。

因此，二甲双胍也被称作“降糖神药”。但是，任何药物都有严格的适用范围和禁忌证。即使是“神药”，也不意味着患者可以随便服用。2型糖尿病患者有必要了解二甲双胍的用法用量、适用人群和禁忌证等知识，根据实际情况遵医嘱科学用药。

主要剂型

1.二甲双胍普通片

二甲双胍普通片是糖尿病患者的常用剂型。普通片剂会在患者胃内快速溶解、释放、起效。但由于其在胃部的溶出速度较快，所以对肠胃刺激相对较大，一般建议随餐服用或餐后服用，一天服用2～3次。

2.二甲双胍肠溶片

肠溶片是在药物外部包裹了一层肠溶外衣，口服后在胃内不分解，抵达小肠后才会溶解、发挥作用。肠溶片既避免了药物对上消化道的刺激，又最大限度增加了药物的吸收利用率。肠溶片不能掰开或嚼碎服用，否则会影响疗效。建议餐前半小时服用，一天服用2～3次。若餐中或餐后服用，需避免与碱性溶液混合。

3.二甲双胍缓释片

缓释片与普通片的区别在于药物成分的释放速度不同。二甲双胍缓释片使用溶解缓慢的材料包裹药物，其有效成分不会一次性在胃部释放出来，而是在胃肠道内缓慢、逐步释放，可减少胃肠道不良反应，延长药物的作用时间。因此，二甲双胍缓释片每日仅需服用1次，就可达到平稳降血糖的效果。对于老年人、同时服用多种药物的患者来说，缓释片方便省事，不易漏服，能增加服药的依从性，一般建议随餐服用或餐后服用。

服用剂量

二甲双胍起效的最小推荐剂量为500毫克/天，最佳有效剂量为2 000毫克/天。在500～2 000 毫克/天的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与用药剂量呈正相关。一般情况下，患者每日用药剂量应为1 500～2 000毫克，分2～3次服用。具体而言，成人可用的二甲双胍普通片最大剂量为2 550毫克/天，缓释剂型推荐最大剂量为2 000毫克/天。

二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。比如，患者初始用药时每次500毫克，每日2次。若无明显胃肠道不良反应，可逐步增加至每次500毫克，每日3次；或每次1 000毫克，每日2次。

更换二甲双胍剂型时，服用剂量应保持不变。这是因为，不同剂型二甲双胍的主要区别在于药物的溶解部位和释放时間不同。相同剂量、不同剂型药物的降糖效果基本没有差异。患者可以根据医生的建议并结合自身情况，选择适合自己的剂型。

联合用药方式

二甲双胍几乎可以和所有降糖药联合应用，达到更好的血糖控制效果。但具体运用时，要根据患者的个体情况选择合适的联合用药方案。

1.与磺胺类药物联用

联合使用二甲双胍和磺胺类药物，可改善胰岛素抵抗，刺激胰岛素分泌，是临床最常用的联合用药方式。但这种用药方案可能导致低血糖，老年患者用药应谨慎。

2.与α-糖苷酶抑制剂联用

二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂联合使用，可改善空腹血糖和餐后血糖水平。这两种药物联用可能加重胃肠道不良反应，不过由其导致低血糖的风险极小。

3.与噻唑烷二酮类药物联用

二者联用可显著改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。但噻唑烷二酮类药物与充血性心衰和骨折风险增加相关，心衰患者应避免这种用药方案。

4.与格列奈类药物联用

格列奈类药物与二甲双胍具有协同作用，有助于控制空腹血糖和餐后血糖水平，患者用药后导致低血糖的风险较低。

5.与胰岛素联用

二甲双胍可改善胰岛素抵抗，与胰岛素的作用机制互补，二者联用可进一步降低血糖和血脂水平，降低胰岛素用量，减少患者体重增加和低血糖的发生风险。

6.与DPP-4抑制剂联用

DPP-4抑制剂可提高胰岛素水平，降低血糖，与二甲双胍作用协同，降糖机制互补，可更好地控制血糖水平。

7.与GLP-1受体激动剂联用

GLP-1受体激动剂可促进胰岛素分泌，延缓胃排空，抑制食欲。与二甲双胍协同使用，可改善胰岛素抵抗，降低患者体重，实现平稳血糖的目标。这种用药方案特别适合肥胖的糖尿病患者。

8.与SGLT-2抑制剂联用

SGLT-2抑制剂可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，二甲双胍与其联用，可进一步改善患者血糖水平，还可减轻体重、降低血压，尤其适用于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏疾病患者。

禁忌证与常见不良反应

1.禁忌证

（1）严重肾功能不全。

（2）可能影响肾功能的急性病情，如脱水、严重感染、休克等。

（3）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死和休克。

（4）严重感染和外伤、外科大手术，临床低血压、缺氧等。

（5）药物过敏。

（6）急性代谢性酸中毒，包括酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等。

（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒。

（8）维生素B12、叶酸缺乏未纠正。

2.常见不良反应

（1）胃肠道反应

二甲双胍最常见的胃肠道不良反应是腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良等，多见于刚开始服用二甲双胍的糖尿病患者。随着持续用药，多数患者可以耐受药物。为尽量减少胃肠道不良反应，可以减少单次用药剂量，也可以将普通片剂替换为缓释片或肠溶片。但也有一些患者更换剂型后也存在严重的胃肠道反应，这种情况必须停止用药。

（2）影响维生素B12的吸收

长期使用二甲双胍可影响患者机体对维生素B12的吸收，导致维生素B12缺乏，可能引起巨幼细胞贫血和神经系统损害。长期服用二甲双胍者，应每年监测1次维生素B12水平，用药期间可遵医嘱口服补充维生素 B12片，预防相关不良反应。