扼颈损伤的法医临床学鉴定研究

杜欣欣

安徽众成司法鉴定所，安徽 芜湖 241000

在一般情况之下，当一个人被另一个人扼住颈部时，会表现出相对特殊的损伤特点［1］，这是因为人体颈部解剖结构特点所决定。为了在根本上针对颈部损伤内在规律加以探究和分析，结合实际情况，本文选择2018 年6 月22 日至2020年6 月22 日期间内扼颈损伤被鉴定人86 例为研究样本，全面探究恶性损伤的法医临床学鉴定情况，现作出如下汇报，以供参考。

一、资料及方法

（一）基线资料

选择2018 年6 月22 日至2020 年6 月22 日期间扼颈损伤被鉴定人86 例为研究对象。其中男性30例（34.88%），女性56例（65.12%）。年龄区间为21.14～75.52岁，年龄均值为（32.25±5.02）岁。

所选择的案例均具有完整化病历资料和加害者资料。

排除对象：非持续性抓、扼颈致伤者；按压口鼻、扼颈、压迫胸部等多种方法可以引发窒息性并存者；在扼颈同时以其他方式引发颅脑受损者；在扼颈同时以其他方式损伤可能引起失血性休克者；扼颈致死者。

（二）方法

1.鉴定标准

本研究具体依据的鉴定标准为：最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2013 年8 月30 日通过，并自2014 年1 月1 日起施行的《人体损伤程度鉴定标准》［2］。

2.分析方式

统计、登记、归纳所有参选案件的性质、被害人临床症状以及鉴定结论等资料。

二、结果

（一）症状以及体征

本次研究中的受试者在发生扼颈损伤之后，就诊时均出现了相关体征以及症状：所有患者均出现了喉部损伤以及颈部扼痕。意识障碍者共计53 例（61.63%），颈背部压触痛以及酸痛61 例（70.93%），四肢乏力20例（23.26%），窒息49例（56.98%），缺血缺氧性脑受损12 例（13.95%），大便以及小便失禁12 例（13.95%），逆行性遗忘4例（4.65%），鼻出血6例（6.98%），胃肠道出血4例（4.65%）。

受试者存在程度不一的喉部损伤体征以及症状：所有患者均出现了吞咽障碍、喉部黏膜出血以及水肿和吞咽障碍的情况。发生血性痰者共计12例（13.95%）、声音嘶哑者共计37例（43.02%），骨折3 例（3.49%）。

受试者在就医期间内，病历记录了相关体征以及症状：所有患者出现了眼结膜充血以及水肿的情况，眼底出血3 例（3.49%），眼结膜片状出血22 例（25.58%），眼结膜点状出血64 例（74.42%），流泪以及畏光27例（31.40%），眼部胀痛79 例（91.86%），面部发绀22 例（25.58%）。

（二）加害者详情以及案件具体性质

就案件性质来看，恐吓以及报复4例（4.65%），抢劫4 例（4.65%），纠纷29 例（33.72%），性侵害49 例（56.98%）；所有加害者均为男性，年龄区间为18.52～45.25岁，年龄均值为（27.58±3.07）岁。加害方法为徒手扼颈，身体存在被害人遗留抵抗伤。

（三）被害者损伤程度情况

所有被害者中，轻伤36 例（41.86%），其中轻伤二级20 例，轻伤一级16 例，轻微伤38 例（44.19%）；重伤12 例（13.95%），其中重伤二级4 例，重伤一级8 例。在所有重伤者中，共济失调5 人，轻度脑皮层萎缩4 人，植物状态存活后死亡3 人。

三、讨论

（一）损伤程度分级

现行的《人体损伤程度鉴定标准》中，对于重伤、轻伤以及轻微伤的定义分别为：

1.重伤

使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤，包括重伤一级和重伤二级。

2.轻伤

使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍，或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级。

3.轻微伤

各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。颈部损伤中，分为重伤、轻伤以及轻微伤。重伤分为一级以及二级；轻伤分为一级以及二级；轻微伤未进一步分级。

（二）扼颈损伤具体征象

当一个人受到扼颈损伤时候，会表现出全身性和局部性的症状。就发生频率来看，从小到大依次为：反应迟钝、记忆力下降、头晕脑涨、持续性头部疼痛、胃肠道不良反应、逆行性遗忘、大便以及小便失禁、流泪不止、畏光、四肢乏力、短暂意识障碍、背颈部触压痛以及酸痛、头晕头痛眼胀、吞咽障碍、咽喉疼痛［3］。

发生扼颈损伤之后，被害者病理体征从小到大发生率依次是：大脑缺血缺氧性改变、神经障碍吞咽困难、喉部骨折、眼底出血、眼结膜片样出血、面部发绀、眼结膜点样出血、声音嘶哑、眼结膜水肿以及充血、喉黏膜声带出血以及水肿、颈部明显扼痕。

本次研究结果表明：以上症状以及体征特点和具体损伤程度鉴定结论基本一致。此外有研究表明，当受到扼颈损伤之后，受害者还有可能发生鼓膜以及外耳道出血、意识不佳等等情况。但在本次研究之中未能发现此种情况，推测很可能上述表现和发生率较低、法医临床罕见存在关联性案例。

（三）扼颈致伤方法以及具体机制

应用上肢、双手以及单手等等，对被害者颈部造成扼压所引发的损伤，均可被称之为扼颈。扼颈不但可以应用指甲、手指于被害者颈部皮肤表面留有擦伤和挫伤，进而形成颈深部器官淤血水肿之外，同时也会损伤被害者的骨组织。并出现神经、呼吸循环系统功能异常，引发肌肉运动功能与自主神经紊乱［4］。

如果人体气道受到按压，会产生程度不一的压闭情况。当被扼颈之后，人体呼吸系统发生障碍，其主要因为延髓呼吸中枢受到机体内二氧化碳潴留以及缺氧刺激所导致，受到此类对待之后，被害人颈静脉处于全面闭塞状态。但值得说明的是，当人体颈动脉和椎动脉仅仅部分闭塞，可能造成机体血液功能紊乱，静脉淤血，由此会导致被害者颅脑内存在大量淤血，并可能引发意识水平降低以及大脑缺氧的情况，最终造成被害人神经系统障碍；倘若人体喉上神经受压，则会引发呼吸抑制的不良情况；如果人体颈动脉窦受到压迫，则会出现呼吸停止、反射性心跳的情况，与此同时被害者也会产生并不明显的窒息征象。此外值得说明的是，实践中被害者还有可能发生排便、流口水以及排出精液等情况［5］。

（四）加害人性别以及具体案件性质详情

在本次研究的案例中，所有加害人均为男性，且都为青年。部分加害人身体上遗留有抵抗伤，造成加害人身体伤痕的女受害者中，以女青年为主。就从案件性质而言，大多为性侵害案件。男性受害者中青壮年为多，主要为纠纷类案件。

（五）被害人具体损伤水平

由于扼颈所产生的后果和加害者大力按压、受害者颈部具体力度持续时长，以及被害人机体缺氧耐受度存在极大关联性，因此对于具体损伤程度鉴定结果，必须按照有关标准加以确定。其中不容忽视的问题是，有某些案例因受到鉴定人对人体损伤标准认知偏差影响较高，于本次研究筛选以及统计案例过程中可以发现：非持续性颈扼伤案例大多属于轻微伤害。这种情况和本试验研究目的并不符合，所以本研究将此类案件排除在外。在本次研究案例之中因扼颈所造成的轻伤者共计36 例，占总数的41.86%。其中轻伤二级20 例、轻伤一级16 例。这也在一定程度上代表：发生扼颈损伤之后大多为轻伤。在本次研究中，鉴定人员对于《人体损伤程度鉴定标准》中轻伤标准的规定把控得相当严格，如未能按照此标准开展相关鉴定工作，则非常有可能导致一些轻微伤被列入轻伤范畴之中。虽然说本次分析的案例中因扼颈所引致的重伤人数仅为12 例，其中重伤二级4 例，重伤一级8 例。但这些被害者预后往往较差。这也在一定程度上表明：大脑缺氧以及缺血性变化会造成人体极大损伤。但在本研究所调查案例的鉴定结果之中，重伤比例并不多，这种情况出现的原因极有可能和少部分恶性致使被害人死亡的案例没有纳入本次研究统计范畴中存在相关性。

（六）扼颈伤所造成损伤法医鉴定注意要点

1.积极明确扼颈受伤史

积极明确扼颈受伤史十分重要。当受到扼颈伤害之后，受害人的颈部能够发现较为明显的红肿、压触痛以及各种形状的一般皮肤挫伤情况。倘若受害人颈部并不具备较为明显的良性体征情况，则必须提供相应材料证明，以支持当事人所提出的具体致伤方式［6］。

2.针对窒息的认定要点

对于出现窒息的状况，一定要在被害者受伤之后马上出现窒息相关征象时才能予以认定。在实际情况中常见的征象，主要涵盖大小便失禁、面部发绀、眼结膜位置出血、意识发生障碍、喉黏膜出血以及水肿、扼痕等等。若相关征象在扼颈过程中已经出现且逐步消退，相关工作人员在案件侦办中必须做好把控工作。

3.有效明确扼颈致伤的具体机制

扼颈致伤的具体方法和人体血液以及呼吸循环所引发的窒息情况，构成典型因果关联性。且值得说明的是，因为窒息造成的并发症和残余性功能障碍也必须与人体呼吸血液循环所造成的窒息构成因果关联性。

4.针对鉴定时机的注意要点

倘若被害者存在显著的窒息情况，并且同时符合明显致伤机理，预后满意的人员即可完成鉴定。因喉部损害伤和咽部损害伤所造成失音或者声音嘶哑半年之后未能恢复，可将其归纳为难治愈案例。其中，针对发生脑损伤同时存在精神不正常和神经疾病的案例，在3 ～6 个月之后完成鉴定。

5.合理应用辅助检验

在开展颈部扼伤法医诊断过程中，应当将喉镜视为常规检查性手段。通过检查能够发现被害人喉黏膜出血淤血、声门狭窄血肿变形。如果被害人同时合并喉软骨受损，可发现声带固定。在必要时，可以对受试者实施颈部MRI、CT 以及X 线扫描，目的在于全面明确受伤位置和四周组织损伤具体情况。有学者指出，由于机械性窒息所引发的咽喉黏膜以及支气管黏膜出血，一般呈现为点样分布。在开展检验工作过程中，应当将其与病理性炎症做好鉴别工作。此外，窒息的重要指标之一为眼结膜出血，应用裂隙灯能够观察出颜色鲜红、边界清晰、色调均匀的红色斑点，可以“芝麻至花生大小”进行描述，呈现为多点弥散样分布。同时，通过有效方式也能够发现受试者房水静脉和结膜下血管具体形态，倘若被害者眼底发生了病理性改变，则有必要使用荧光造影法进行检查，及时固定好证明文件。而如果被害者表现出了呼吸抑制的不良情况，有必要为其开展诸如血气分析等等项目检查。

6.合理把握被害者颈部扼伤程度水平

在重伤鉴定方面，从原则上来讲，有必要直接援引《人体损伤程度鉴定标准》等专门条款作为依据。实施鉴定时，应当将治疗后的结果考虑在内。而如果所适用条款依据并不充足，则建议鉴定人应用“就轻不就重”之原则予以评定。如果出现窒息现象，且同时存在面部发绀等等诸多客观化体征，可以将其归纳为轻伤范畴之中；但当被害人仅仅表现出典型的主观症状比如说记忆力下降、全身乏力、眼部胀痛、咽痛、头痛等等情况，若相关症状持续时间长，可将其归纳为轻伤范畴之中；倘若被害者颈部具有直接损伤征象，比如说：气管以及食管局部性挫伤、由于咽喉受损所引发失音声音嘶哑，但短期内痊愈或者通过临床干预手段治疗后予以恢复的，并不建议鉴定人将这种情况归纳为轻伤范畴之中，而是要将此类状况判定为轻微伤。在被害者接受完整临床治疗以后仍旧遗留长度不一功能性障碍者可判定为轻伤；如果难以治愈，则判定为重伤。