警惕潜伏性肺结核

林楠

最近，王先生82岁的老父亲一直咳嗽不止，有时候还胸闷气喘。王先生感觉是受了风寒，自行给予老人几天的止咳化痰药，但病情并没有好转。后到医院初步检查，疑似为肺结核。

肺结核概述

肺结核是众多结核病类型中最普遍的一种，由结核分枝杆菌（TB）感染所致。TB会通过人体呼吸道传播，在国家卫健委印发的《人间传染的病原微生物名录》中被列为危害程度为Ⅲ级的高致病性病原微生物。人体感染TB后，会引起免疫反应，宿主的巨噬细胞开始吞噬病原菌。但TB细胞壁上含有大量的脂类，不会被巨噬细胞所消化，最终导致TB大量繁殖，形成浸润性炎症。

WHO在《2021年全球结核病控制报告》中指出，中国是全球30个结核病高负担国家之一，结核病发病数位居世界第二。结核病的早期准确诊断，成为我国防控结核病至关重要的一步。而诊断的第一步就要从临床症状入手。

肺结核症状

肺结核是一种病情发展缓慢的传染病，如果有咳嗽、咳痰≥2周，或咯血，就需要引起高度警惕。但也有部分患者早期没有明显的临床症状，有些患者会伴有盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、背部酸痛、食欲不振等症状，女性患者可伴有月经失调或闭经等。不难发现，肺结核的早期症状和普通感冒、流感、气管炎等疾病引起的部分临床症状非常相似，如果疏于检查、错误用药，往往会延误病情，造成感染加重。

据王大爷叙述，自己咳嗽、咳痰已有2周了，咳得厉害时上不来气，自己没有得过肝炎，也没有接触过肺结核患者。医生根据情况为王大爷做了常规检查，结果发现：胸部CT显示，两肺纹理增多、紊乱，右肺上叶及前后段、左肺上叶前后段两肺下叶均出现多发片状、斑片状阴影，肺门可见淋巴结影，双侧胸腔积液；结核分枝杆菌抗酸染色涂片镜检阴性；结核感染T细胞试验（TB-IGRA）阳性（参考值0～14 pg/mL，患者89.8 pg/mL）。医生由这几项检测结果判断王大爷疑似肺结核感染，但单凭现有的结果仍然无法确诊。

肺结核的诊断

我国《肺结核诊断标准（WS288-2017）》指出，肺结核确诊涉及四方面的检查内容，即临床症状、体征、胸部影像学检查和实验室检测。肺结核患者早期体征变化不明显，当产生肺部病变后，肺部叩诊有浊音，听诊呼吸音会减弱，严重时还可出现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白及消瘦等相应部位的体征。胸部影像学检查可见肺结核患者有胸部淋巴结肿大、胸腔积液、肺尖斑点状阴影等特点。实验室检测则包括痰涂片、细菌培养、结核菌素试验、结核感染T细胞试验、GeneXpert试验等方法。结核病的诊断是以实验室检测，尤其是细菌学检测为主，结合临床症状、体征、胸部CT、流行病学特征等结果综合判断。2018年5月1日施行新版《肺结核诊断标准》为肺结核确诊提供了更多实验室检查内容。此前需要细菌学阳性，新版改为病原学或病理学阳性，增加了免疫学检查，并指出分子生物学检测和细菌检测同等重要。这样肺结核的诊断方法就更加多样化，临床可根据患者的具体情况选择不同的检测手段。

医生为了尽快确诊疾病，在1周后为王大爷加做了1次T细胞实验，并增做了分子生物学检测。这次T细胞实验结果显示，患者检测值升高到446.3 pg/mL，接近初次检测值的5倍，提示患者為活动性结核感染，且感染状态加重。GeneXpert检测结果阳性，说明患者送检的痰标本中存在结核分枝杆菌。拿着这样一份结果，医生确诊王大爷为肺结核感染，并将其转移至传染病医院做进一步治疗。

这个案例中，王大爷并没有既往感染，也没有接触过结核病患者，临床症状和体征变化都不典型，这种类型的结核感染叫作潜伏性结核感染。研究证实，约9%的人群感染结核后不能及时清除，细菌潜入单核巨噬细胞系统造成潜伏感染。由于免疫控制，这类患者无活动性临床表现，但免疫学检测会出现阳性，体内有活菌。数据表明，有近90%新发结核病由潜伏性结核感染演变而来。另外，根据近年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的《潜伏性结核感染》报道，全球有1/4的人口感染了结核分枝杆菌但还未引起发病，即存在潜伏感染，会有5%～15%的概率发展为结核病。因此，预防潜伏性结核进展为结核病是一项重要的个人和公共卫生目标。

哪些人容易感染肺结核

肺结核是一种呼吸道传染疾病，与结核病患者近距离接触就有概率被感染。但是，由于潜伏性结核的存在，使得很多人意识不到自己已经感染了结核病，更别提和他们的密切接触者了。结核分枝杆菌主要入侵免疫力低下或营养不良导致体质较差的人群，包括婴幼儿、儿童、老年人、孕妇、长期服用免疫抑制剂的患者、肿瘤患者等。研究证实，糖尿病患者也是结核病的易感人群，感染结核病的概率是非糖尿病人群的3～4倍。

人类抗击结核病历史已久，我国早在商周时期就有对结核病的记载。大家熟知的“痨病”，就是我国古代对结核病的称呼。目前，国际上对结核病控制的重点仍然是具有传染性的活动性结核病，但单靠这一做法无法彻底消除结核病。为此，需要制定一个涵盖潜伏性结核感染（LTBI）的综合防控策略。但是，医学界还没有直接鉴定人类结核病活体感染的检测方法。LTBI的诊断依赖于一些免疫学检测手段，如结核菌素皮肤试验（TST）和γ干扰素释放试验（IGRAs）等。 其中，IGRAs是近些年发展起来的检测技术，具有良好的特异性，不受牛分枝杆菌、卡介苗和其他环境分枝杆菌的影响，是对TST检测的良好补充。本案例中， T细胞试验属于IGRAs中的一种。目前，世界卫生组织建议在估计结核病发病率低于每10万人100例的高收入和中高收入国家，TST或IGRA可联合用于检测LTBI，这两种检测方法在我国也逐渐得到普及。

新生儿出生时就必须要求接种卡介苗，但是年龄大于4岁就没有必要补种，这说明接种卡介苗诱导的保护性免疫力是暂时的，也不能预防由毒力株造成的原发性外源性感染。但卡介苗可以显著降低儿童发病和严重性，减少内源性结核的进一步恶化，所以婴幼儿接种卡介苗仍是该年龄段预防结核的主要手段。

对于成年人，最佳的预防方法就是远离传染源，如在人群聚集的场所佩戴口罩。此外，需要加强身体锻炼，增强个人免疫力。对于老人及儿童，需要时刻关注身体异常状况，如出现结核病相关症状，要及时就诊、全面排查，做到早发现、早治疗。