小儿外科手术麻醉需注意什么

封少杰 封伟涛

随着医疗技术的发展进步，麻醉技术不断成熟，安全性也不断提高。但对小儿而言，由于其身体发育不成熟，抵抗能力较弱，在实施外科手术过程中必须更加注意手术麻醉的科学性和有效性，以最大限度保证手术安全。

小儿外科手术麻醉前的准备工作

术前访视

在实施手术麻醉前，医生会对患儿及家长进行探访，对相关工作和要求作解释说明，以消除患儿和家长的疑虑，最大限度避免患儿因恐惧导致的手术风险。如果患儿年龄较小，需要进行更多的语言和情感沟通，从而使其积极配合麻醉工作。

评估病情，做好相关检查

手术前，医生应对患儿的基本情况和手术方案进行研究核对，做好各项体格检查。必要情况下，需对患儿特殊部位进行实验室检查，从呼吸状态、功能循环、麻醉ASA分级等方面综合考量，制定科学、合理的麻醉实施方案，保证手术过程中小儿麻醉的安全性。

首先，手术前查阅患儿的病历和其他各种资料，结合相关信息做好麻醉评估工作。全面了解患儿是否有抽搐、哮喘、出血性疾病、脊柱疾病、先天性心脏病、癫痫、肾病等相关疾病，是否需要在麻醉过程中特别注意。此外，了解患儿家族中是否有遗传缺陷或者假性胆碱酯酶不足等情况，避免麻醉风险。

其次，对患儿手术进行科学准确评估，包括手术的目的、部位、切口大小、创伤程度、出血量及持续时间等，结合病情确定患儿是否需要进行特殊的麻醉处理。

最后，麻醉师要对患儿身体状况和心肺功能进行评估，结合其身高体重等数据，为麻醉药物剂量及麻醉工作的开展提供数据支撑。

饮食禁忌与用药

为避免患儿在手术过程中出现胃内容物反流或误吸等问题，术前必须禁食和禁饮。但由于患儿年龄较小，新陈代谢较快，如果进行长时间禁食禁饮，容易导致脱水、代谢性酸中毒等问题。所以，禁食禁饮时间应按照患儿年龄确定。一般来说，1岁以内的婴幼儿，禁食和禁饮时间分别控制在4 h和2 h以内；1～3岁的婴幼儿，禁食和禁饮时间分别控制在6 h和2 h以内；3岁以上的婴幼儿，禁食和禁饮时间分别控制在8 h和3 h。

此外，要重视婴幼儿术前用药工作。不同年龄阶段的患儿，其用药类别和剂量也会有所不同。一般来说，不能对新生儿使用镇定药物。如果儿童的焦虑情绪不能得到有效控制，可以使用2～4 mg/kg的苯巴比妥或0.2 mg/kg的咪达唑仑。如果患儿受病情影响存在呼吸受抑制现象，不能使用镇痛药。

麻醉方式的选择及麻醉管理

一般来说，由于小儿生理结构的特殊性，往往需要采用全身麻醉的方法。如果手术较小，可以选择吸入式麻醉方式，主要包括开放法和紧扣面罩法，还可选择肌肉麻醉和静脉注射麻醉。如果手术规模较大，可考虑选择气管内麻醉的方式，保证在手术过程中维持患儿的麻醉状态。随着医疗技术的发展，近年来国内针对患儿使用局部麻醉的方式增多，如臂丛阻滞、硬膜外或蛛网膜下腔阻滞等。

气管插管麻醉

尿管插管麻醉适用于危重患儿的手术治疗及头颈口腔部位的手术，可以有效保证患儿在手术过程中的呼吸通畅，减少无效腔产生。具体来说，气管插管麻醉流程和注意问题如下。

麻醉诱导

麻醉诱导过程中，呼吸导入法是最常见的方式。但如果患儿情况特殊，特别是存在胃液反流症状，则不能采用吸入式麻醉方式。对于此类患儿，最稳妥的方式是静脉麻醉诱导。但这种方式也存在不足，比如对于年龄相对较小的婴幼儿，其容易哭闹和摆动肢体，在麻醉过程中经常出现不配合、不合作的情况。此时，可先对患儿肌肉注射氯胺酮或咪达唑仑，使其进入睡眠状态。在麻醉诱导过程中，直肠给药也是常见的方式，但不同患儿在药效方面差异性明显，因此必须结合手术时间和病情灵活调整药物。此外，阿片类药物在血管手术麻醉中具有稳定血流动力的作用，但部分患儿对该药有较高的过敏性，如用量过大可能会诱发呼吸暂停，因此在使用过程中必须掌握好剂量。

气管插管

在实施气管插管过程中，由于患儿气管较为狭窄，因此必须选择合适的导管，以免出现支气管或咽喉痉挛、呼吸道梗阻、插管困难等问题。对6岁以下患儿进行气管插管时，所使用的导管没有套囊，因此允许插管后存在轻度漏气现象。对于6岁以上患儿，在气管插管过程中需要选择带有气囊的导管，保证气管不漏气。在插管完成后，應对患儿肺部进行听诊。如插管后患儿体位发生改变，需对导管位置进行调整。

麻醉维持

麻醉维持一般以静脉麻醉为基础，同时可合并吸入式麻醉或肌肉松弛静脉联合吸入麻醉，以维持麻醉深度。

苏醒与拔管

手术完成后，应注意患儿呼吸道的清洁，直到其身体各方面身体机能或意识恢复后再拔管。拔管过程中，应观察患儿喉部痉挛情况。对于深度麻醉的患儿，拔管后应给予面罩吸氧，保证其呼吸道通畅，直至患者苏醒。

基础麻醉

患儿进行一些诊断性检查或小手术时，经常出现不配合治疗情况，此时医生往往会选择基础麻醉。其中，比较常见的是肌肉注射4～6 mg/kg的氯胺酮。根据临床经验，该麻醉方式可以维持30 min左右；也可以选择静脉注射1～2 mg/kg，麻醉维持时间为10 min左右。还可根据患儿的情况，使用相同剂量的咪达唑仑。但麻醉过程中，应注意清理患儿呼吸道的分泌物，保证呼吸通畅。患儿吸氧过程中，应尽量确保其颈部垫高、下颌抬起，维持仰头姿势，以保证呼吸道通畅。由于患儿年龄较小，在麻醉性镇痛药物合并使用过程中可能出现呼吸抑制的现象，因此麻醉时必须对患儿生命体征进行严密监视，观察记录好血氧饱和指数。

区域麻醉

针对部分患儿的病情，可采用区域麻醉的方式，包括椎管内或神经阻滞麻醉。例如，对6岁以上的患儿进行下肢、会阴或下腹位小手术时，临床一般选用椎管内麻醉。要注重麻醉药剂的剂量和浓度，确保麻醉范围，以免发生呼吸抑制。如果是上肢手术，可以选择腋路臂神经丛阻滞。此外，对患儿进行区域麻醉时，往往需要配合基础麻醉，以保证手术的顺利实施。