王涛主任治疗Morton神经瘤经验

摘要：Morton神经瘤是临床中易被忽视的疾病，临床表现为跖骨间的烧灼样疼痛并伴行走功能障碍，疾病后期可严重影响生活质量。王涛主任医师通过对该病的分析总结，采用中西医结合等特色疗法，强调对因，辨证施治，发挥祖国传统医学和现代医学优势，在临床上取得显著疗效。

关键词：Morton神经瘤；特色疗法；针药结合；王涛

中图分类号：R249，R274.9 "文献标志码：A "文章编号：1007-2349（2025）02-0001-05

Morton神经瘤（mortons neuroma，MN），又称趾间神经瘤，是一种以指间共有神经纤维化为特征的退行性神经病产生的一系列症候群，其典型临床表现为第三、四跖骨间和或沿着足底的尖锐、烧灼样疼痛，经常可放射至趾尖，甚者可出现行走功能障碍。根据流行病学研究显示，女性在Morton神经瘤患者中占到80％，且发病的年龄多数在40～60岁之间，以中年女性居多。Morton神经瘤患者中，有21%是双侧同时发病；病变位置在第三跖骨间占比最高，可达66%，而第二、第四跖骨间分别占比为32%和2%^［1］。本病目前临床认识较少，缺乏典型病例，诊断及鉴别诊断难度较大，单纯西医治疗疗效欠佳。而针灸以操作简单、疗效迅速、适用性广为特点，在治疗痛症方面效果显著，结合中药内服、温经浴带等中医特色疗法，相较于单纯西医治疗具有明显优势。

王涛，主任医师，硕士研究生导师，从事临床、教学、科研工作二十余年，临床经验丰富，精通医理，对于罕见病常有其独特见解及别具一格的中西医诊治手段。王主任认为Morton神经瘤或正气亏虚，或邪气瘀阻，虚实夹杂而成。临证治疗当明确诊断，辨证论治，通过针药结合、穴位注射、温经浴带等中医特色疗法，达到“损其有余、补其不足”之目的。现将王涛主任治疗Morton神经瘤的经验介绍如下。

1 病因病机

Morton神经瘤在中医属于“足心痛”、“足痹”、“足跟痛”的范畴。早在《素问·太阴阳明论》云：“伤於湿者，下先受之”及《素问·痛论》说：“寒气入络而稽迟，泣而不行，客於脉外则血少，客於脉中则气不通，故卒然而痛。”中就提及下肢足部疼痛的相关病机。而在《张氏医通·卷五·诸痛门膝痛》中曾有这样的描述：“足心痛，足心及踝骨热疼，为肾虚湿着，命门火不归经……肥人多湿痰流注，足心作痛，但久坐卧，起则痛甚，行动则缓。”则可见古人对于体重与“足心痛”之间的联系已经有了相当的认识高度。在《古今医鉴·脚气》篇云：“凡足疼痛，皮不肿赤，筋不拘急，遇夜痛甚，凡此气虚而血不荣也。”中则提出对“气虚而血不荣”导致足疼痛的看法。隋代巢元方在《诸病源候论·卷之三十·四肢病诸候（凡十四论）》中提出“脚根颓”：“脚根颓者，脚跟忽痛不得着也……”，为后世在“足跟痛”的认知上奠定了基础。病因方面，《黄帝内经》中提到，“风寒湿三气杂至，合而为痹。”风湿寒三邪入侵人体，致使人体气机运行不畅，根据“气为血之帅”、“气能行血”，血行也会进而被阻滞，易致体内筋脉出现疼痛、拘挛等一系列的病理变化。另外，《黄帝内经》记载：“足太阴之下，血气盛则跟肉满踵坚，气少血多则瘦跟空，血气皆少则喜转筋，踵下痛。”由此可见，气血盛衰与筋骨的强弱关系密切。年岁高者，气血虚弱，脏腑亏虚，肾精不足，筋骨失濡，加之风寒湿邪侵袭或慢性劳损等外因，正气不足以御邪，致使足部经脉不通，不通则痛，故发此病。故可认为肾精亏虚、筋骨失其濡养是本病的主因，风寒湿邪乘虚侵入患部则是本病的诱因。

2 论治经验

2.1 多措并举，精确诊断 王主任认为，本病临床的一大难点即为诊断，一方面是国内现阶段对于本病的认识较少，误诊、漏诊的概率较高；另一方面，足底疼痛这一临床症状临床发生率高，部位分布不一，症状多种多样，容易对本病的鉴别造成干扰。因此，王主任长时间的临证观察下，针对本病，总结出了一套行之有效的诊断模式。

2.1.1 精准定位 根据西医解剖学，足底内侧和外侧神经均起源于足底共同趾神经（或趾间神经），其在大部分个体中接收至第一、第二和第三趾掌总神经，而第四趾总神经大都源自于足底外侧神经，因此Morton神经瘤经常累及第三趾总神经末端分叉处，发病率第三跖骨间占比最高，第二跖骨间次之，一、四跖骨间则较为罕见。在临床诊断足底疼痛患者的过程中，王主任认为应首先明确疼痛部位，以位置信息初步判断是否符合本病。

2.1.2 仔细查体 美国的一项报道中^［2］有96%诊断为Morton神经瘤患者的足部拇指食指挤压试验（通过用一只手挤压跖头，同时用另一只手的拇指和食指挤压受累的蹼间隙，产生剧烈的疼痛即为阳性）呈阳性，因此，对于疑似病患，王主任认为采用足部拇指食指挤压试验进行判断是必要且高效的，对于查体阳性的患者可初步诊断并进行相关影像学检查。

2.1.3 辅助检查 超声可有效判断瘤体的位置、大小和形状，可动态观察 Mulder 征（疼痛部位可触及的弹性感）。其诊断结果与术后病理结果符合率较高，现阶段通常作为Morton 神经瘤的首选影像学检查，且当病变直径超过5mm时更准确^［3-4］。而核磁共振较超声检查敏感性更高，但是在临床过程中检出率与临床症状一致性较差，部分无症状患者核磁共振下也可检查出神经瘤。在超声和MRI的价值评估中，Pastides等^［5］和Fazal^［6］发现临床评估的准确性要高于影像学，二者均不如临床检查敏感。因此，王主任对于查体发现阳性体征的患者，通常采用超声检查作为辅助手段，一方面可为诊断提供影像学依据，另一方面可进一步确定病变位置，增加后续治疗的精准度。

2.2 明析病因，衷中参西 西医组织学研究表明，本病受影响的组织实际上是神经周围组织的增殖性纤维化，同时慢性损伤理论认为本病的发生是前足的趾间神经受到反复的挤压和摩擦所致的神经的微血管变化并造成缺血性病变，最终引起局部神经的增生和膨大^［7-8］。王主任认为本病西医相关理论与中医局部经络阻滞的概念不谋而合，因此早期以实证立论，病因或为感受外邪，或为跌打损伤，不通则痛；后期或因脏腑亏虚，或因病久邪入，而致足部筋脉失养，不荣则痛。《黄帝内经素问集注》记载：“冬善病痹厥”，四肢为诸阳之本，冬主藏，经气外虚，或加之素体虚弱，使血脉通行更为不畅，久病则易生痰瘀，痰瘀共汇于趾间则发为此病。王主任认为足痹治疗首分虚实，实者当治其标，辨其邪气，施以活血化瘀、温经止痛、清热祛湿、涤痰化瘀等法；虚者当以滋补肝肾，益肝填髓，补肾壮骨等法补其本；虚实夹杂者，扶正祛邪并重。

2.3 重视经络，治病求本 足阳明之脉之支者，下于膝膑中，循胫外廉，与肝足厥阴之脉汇于足，入于足中趾内间，阳明多气多血，厥阴多血而少气之质，受跌打之伤或外邪之侵，截经脉之路，血多而气不足以推行，气血不得下荣，更易生瘀，瘀则凝于足中趾，不通则痛。而足痹的病机首为风、寒、湿等外邪侵袭四肢经络，相持难去，凝结堵塞于血脉及经络，故长期留滞风寒湿邪、瘀阻日重，足部关节痛痹。次为外伤内虚，跌打损伤、侧枝断裂和血瘀，或年老体衰、或禀赋不足、或久病缠绵，而使正气内虚、骨节衰败、血气不足，遂致足部肌肉筋骨失营，筋脉气血郁结，而生足痹。气滞而痰血瘀，可刺阳明及厥阴之脉络，足阳明为后天之本，水谷之海，气血生化之源，多气而多血，《素问·血气形志篇》云：“刺阳明出血气，刺厥阴出血恶气”，气通则痹病缓，痰瘀之结随邪祛而散。由于足痹病因多样，需对因分析，重辨证而论治，重防护兼调理。

2.4 针药结合，外治为要 针灸作为祖国医学传统疗法，在疏通经脉、通络止痛、调经补气、和畅气血等方面效果显著，可直达病所，立竿见影，让虚者实、实者虚、寒者热、热者寒。由于其效果显著，不良反应及副作用少等优势，在足跟痛的临床治疗中应用广泛^［9-10］。从现代医学观点来看，针灸可通过加速血液循环，抑制炎症细胞聚集，拮抗致痛物质生成，促进啡肽释放，增强身体免疫力与耐受性^［11］。王主任在临床治疗中，善用针灸远部循经取穴，并结合局部穴位注射，远近配合、中西并用，以疏通足部经脉瘀滞，缓解患者局部疼痛症状，临床效果显著。另外，王主任临床治疗中发现，针用齐刺法疗效更显。齐刺法是“十二节刺”之一，首见于《灵枢》。《灵枢·官针》记载“凡刺有十二节，以应十二经…… 齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也”。其用于治疗病变范围局限、病邪侵入部位较深的痹症，现在临床多用运动系统疾病的治疗，相对于单刺治疗刺激量更强，临床疗效更加显著。王主任认为：多针齐刺加强了针刺的作用范围和加大了针刺部位的刺激量，更好地发挥疏通经络，活血止痛的功效，同时也可起到松解黏连、剥离、改善疼痛症状的作用。同时，对于疼痛明显的患者，采用我院“温经浴带”进行热敷，以热力导药力，达活血通络之目的，能够有效缓解局部疼痛症状。研究显示，中药热敷、熏洗等疗法可温经散寒、活血止痛，加速局部血液循环，促进炎症吸收、利于消肿止痛，缓解临床症状，达到治疗目的^［12-13］，亦能刺激局部经穴，激发经气，调和气血、平衡阴阳。如龚廷贤《寿世保元》曰：“两足痛如刀剜，不可忍者，先用生姜一片，蘸香油擦痛处，随用生姜，火烧熟，捣烂敷患处。”邹存淦《外治寿世方》亦云“寒湿脚痛，川椒，葱，姜煎汤熏洗”。

2.5 调养为主，愈后防变 目前，手术治疗常见的术式有神经减压术和神经切除术。80%的患者经手术治疗能有效缓解症状^［14］。但是临床上患者对于手术普遍接受度较低，多期望保守治疗。王主任认为，多数患者症状典型，病变较轻，采用中医疗法治疗后症状普遍缓解明显，无需手术，因此愈后调养尤为重要。目前，Morton神经瘤非手术治疗方式主要包括鞋类的改进与局部注射^［15-16］。研究表明^［17］，对鞋子的改进可以改善高达41%的患者的症状，但满意率较低。王主任在患者症状缓解后，尤为注意患者的后续治疗及随访，包括：（1）分别在症状缓解后的第7天、14天、28天分别进行1次局部穴位注射，以巩固疗效，防止疼痛再发。（2）调整患者的日常鞋类穿着，以柔软的平底运动鞋为主，鞋内更换有足底承托作用的运动鞋垫，减少高跟鞋、硬底鞋等鞋类的穿着频率。鞋垫或支具可减松弛跖腱膜，弱跟腱牵拉应力，缓冲跟骨的压力，进而减轻跟痛。（3）嘱患者每日进行2次跟腱牵拉、足底筋膜牵拉训练，单次训练5-10 min为宜，共进行2周。跟腱牵拉、足底筋膜牵拉，两种运动方法都可促进炎症消退，缓解局部症状症状。

3 典型病案

钱某，男，57岁，2021年8月5日初诊，门诊诊查后收住入院。主诉：行走不稳一年，加重伴左足疼痛一月。患者于1年前突发右侧丘脑出血，后经过穿刺引流，脱水降颅压，营养神经等对症治疗后，遗有左侧上下肢活动不利，曾多次于本院行康复治疗，行走功能略有改善。半个月前不明原因下出现左侧足底烧灼样疼痛，休息后缓解不明显，影响行走，再次就诊于本科。既往有“脑出血”病史一年、“2型糖尿病”病史多年，现血糖控制良好，否认家族遗传病史。刻下：神情，精神软，面色苍白，左侧肢体乏力，左侧足底烧灼样疼痛，语声低微，纳寐一般，二便可，舌质暗，苔薄白，脉细涩。查体：神志清楚，查体合作，对答切题。右侧上下肢肌力肌张力未见异常，左侧上肢肌张力轻度增高，左上肢肌力，近端4级，远端3级+；左下肢肌力4级，肌张力轻度增高，腱反射活跃，左侧Babinski征（+），左侧足底第三、四跖骨间压痛（+），并向足趾放射。辅助检查：足底超声提示：左侧足底第三、四跖间隙内卵圆形低回声病变。中医诊断：足痹 气滞血瘀证；西医诊断：（1）Morton神经瘤。（2）脑出血后遗症。（3）2型糖尿病。治疗：予以1mL注射器分别吸入复方倍他米松（7mg/mL）、2%盐酸利多卡因注射液、0.9%氯化钠溶液各0.3mL并混匀，于足底第三、四跖间压痛点注射。2日后查体示足底压痛略有减轻，但行走时疼痛加重，予针刺患侧太冲穴、阿是穴、足三里穴，平补平泻之法，留针20 min。患者既往有中风后遗症病史，予以补中益气活血，祛风通络止痛之剂口服，方用补阳还五汤合小活络丹加减，处方如下：生黄芪90 g，当归尾10 g，赤芍10 g，地龙6 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁10 g，制川乌6 g，制草乌6 g，乳香6 g，没药6 g，1日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服，共7剂。再予本院协定方“温经浴带”足浴，方用如下：艾叶10 g，炒桑叶5 g，吴茱萸6 g，当归7 g，防风10 g，桂枝5 g，红花7 g，虎杖5 g，鸡血藤5 g，路路通5 g，木瓜5 g，羌活10 g，透骨草5 g，威灵仙7 g，赤芍10 g，柴胡7 g，1日1剂，水煎至3000mL，足浴30 min，水温保持至40±0.5℃，共7剂。

二诊：2021年8月10日，查房诉疼痛缓解明显，查体：左侧足底第三、四跖骨间压痛（-），嘱患者继口服剩余汤剂及足浴以巩固疗效，并予以穴位注射1次。

三诊：2021年8月17日，门诊复诊，诉疼痛消失，期间不曾复发，予以穴位注射1次巩固疗效，并嘱患者注意鞋类穿着及足部功能训练。

随访：2月后随访，患者诉病未再发。嘱患者注意鞋类穿着。

按：该患者系中风后遗症，正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，舌质暗，苔薄白，脉细涩，辨为气滞血瘀型并兼有气虚之象，治则当以补气活血通络并重。宋·陈师文《太平惠民和剂局方》言“……留滞经络，流注脚手，筋脉挛拳，或发赤肿，行步艰辛，腰腿沉重，脚心吊痛，……”与清·张秉承《成方便读》中“……故以川乌、草乌直达病所，通行经络，散风邪，逐寒湿；而胆星即随其所到之处，建祛风豁痰之功；乳、没之芳香通络，活血行瘀；蚯蚓之蠕动善穿，用为引导……”，清·何梦瑶《医碥》云：“又四肢皆禀气于胃，……，善寒，渐成痿厥足痹，故足疾必用补中益气，不可不知”，遂拟方补阳还五汤合小活络丹加减。本方重用生黄芪，补中益气，意在气旺则血行，瘀去络通，制川乌、制草乌辛热峻烈，善祛风散寒，除湿通痹，止痛力宏，皆为君药。天南星祛风散寒，能除经络之风湿通络，当归尾活血通络而不伤血，兼能制川乌、草乌、天南星之辛温燥烈，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，乳香、没药行气活血止痛，以化经络中之瘀血，共为佐药。以上诸药合用，相辅相成，共奏补气活血，祛风通络止痛之功。太冲为足厥阴之原穴，加以阿是穴，可行气通络止痛，足三里为阳明胃经之合穴，配伍黄芪，增其补中益气之功效，气血通调则血脉经络通畅，虚、邪、瘀即解。

本院“温经浴带”协定方：艾叶10 g，炒桑叶5 g，吴茱萸6 g，当归7 g，防风10 g，桂枝5 g，红花7 g，虎杖5 g，鸡血藤5 g，路路通5 g，木瓜5 g，羌活10 g，透骨草5 g，威灵仙7 g，赤芍10 g，柴胡7 g。方中艾叶性温辛，功温经活血以止痛，是为君药，羌活、红花助君药活血祛瘀，当归、赤芍养血益阴，清热活血，共为臣药，路路通、透骨草活血祛风通经，祛瘀止痛，柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桂枝同用，尤善理气行滞，使气行则血行，吴茱萸散寒止痛，防风、威灵仙、木瓜祛风胜湿除痹，通经活络，炒桑叶为手足阳明之药，擅祛手之足风痹，鸡血藤功活血补血，虎杖散瘀止痛，以上均为佐药。合而用之，使痹除血活，瘀化气行，则诸症可愈，为治血瘀痹证之良方。

4 小结

王主任通过大量的临床观察后发现，卒中后出现行走不稳而诊断为Morton神经瘤的概率更高，这可能与卒中后出现异常步态息息相关，徐光青等^［18］通过对脑卒中偏瘫患者的三维躯体运动学研究，提出了脑卒中患者的患侧在伸展模式下常以足内翻、尖足方式着地，躯干或向支撑侧倾斜或向摆动侧倾斜。这种病理性步态使足弓偏移正确的受力方向，加重了患足受力程度。且从生物力学角度分析，由于底内侧神经和足底外侧神经的分支形成第三共同的趾神经，且该神经更粗，同时也被拴于第三趾旁的网状空间之中，使其更容易承受日常生活中的重复性微创伤。第二，在某种程度上，第三跖骨的位置相对固定，加上第四跖骨相对较多的移动性，使第三共同的趾神经承受更多的拉伸和剪切应力。第三，某些不良的生活习惯或者步态，如高跟鞋、划圈样步态等，会导致身体重心上升，负重脚的支撑底座急剧下降，跖趾关节过度伸展，使共同的趾神经对抗高张力的跖间横韧带，所有的跖头都会受到压迫，这些都会损害第三条共同的趾神经的健康。

以本文验案为例，该患者系中风后遗症，目前遗有行走不稳，其患侧下肢肌力较差，肌张力升高，使患足在正确的运动模式中失衡，活动性及灵活性均受限，与相对固定的第三跖骨相比，第四跖骨的相对移动性可能使第三跖骨具有更大的剪切力，加之跖间横韧带的横向压迫，使本身受牵拉的第三趾总神经分叉处，即第三、四跖趾间处承受更大的张力，在多种因素下，诱发神经周围软组织纤维化和纤维样变性，即神经脱髓鞘和神经内膜纤维化，导致本病的发生。通过临床检查及影像学检查可基本确诊为Morton神经瘤，予以复方倍他米松及利多卡因混合液注射后观察，效果未能达到预期。遂运用中西医结合治疗，予针刺治疗并加以补气活血，祛风通络止痛之剂口服及外用足浴治疗，患者症状及体征均得到明显改善。研究表明^［19］，长期的皮质类固醇注射浸润可能导致足底脂肪垫萎缩、注射部位皮肤变色、跖趾关节囊破裂并偏离相邻脚趾，且类固醇红斑和过敏反应也常在注射皮质类固醇后出现。在常见的术后不良反应报告中，最有可能的并发症包括术后感染、有问题的切口压痛或足底角化症，且本病的复发率也很高，多是由术后残余的纤维组织形成引起的，切除的神经近端形成残端神经瘤是一不可避免的病理过程，可能与周围瘢痕组织黏连诱发疼痛，造成本病的复发^［20］。故在Morton神经瘤的治疗中，中西医结合治疗可能成为在手术治疗前的最优方案。

Morton神经瘤的中西医结合治疗方式可进一步发掘，更充分发挥中医相关特色疗法。卒中后步态异常与本病的发生可能有正向相关关系，进一步的研究需要临床数据的收集、整理、分析。

参考文献：

［1］Di Caprio F，Meringolo R，Shehab Eddine M，et al L.Mortons interdigital neuroma of the foot：a literature review［J］.Foot Ankle Surg，2018，24（2）：92-98

［2］Mahadevan D，Venkatesan M，Bhatt R，et al.Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Mortons Neuroma Compared With Ultrasonography［J］.Journal of Foot amp; Ankle Surgery，2015，54（4）：549-553.

［3］刘娟，向斌，方真华，等.趾间神经瘤的超声诊断价值［J］.中国实验诊断学，2012，16（5）：914-915.

［4］PARK Y H，CHOI W S，CHOI G W，et al.Intra-and Interobserver Reliability of Size Measurement of Morton Neuromas on Sonography：Reliability of Sonography for Morton Neuromas［J］.Journal of ultrasound in medicine：official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2019，38（9）.

［5］Pastides P，El-Sallakh S，Charalambides C.Mortons neuroma：a clinical versus radiological diagnosis.Foot Ankle Surg，2012，18：22-24.

［6］Fazal MA，Khan I，Thomas C.Ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of Mortons neuroma［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2012，102：184-186.

［7］VALENTE M，CRUCIL M，ALECCI V.Operative treatment of interdigital Mortons neuroma.［J］.La Chirurgia Degli Organi Di Movimento，2008，92（1）：39-43.

［8］PACE A，SCAMMELL B，DHAR S.The outcome of Mortons neurectomy in the treatment of metatarsalgia［J］.International Orthopaedics，2010，34（4）：511-515.

［9］杨正飞，王蕊，史丽萍.针灸治疗足跟痛的临床用穴频次分析［J］.湖北中医杂志，2017，39（5）：8-10.

［10］韩清森.针刺跟痛穴治疗足跟痛65例［J］.中医外治杂志，2014，23（4）：5.

［11］黎小雅.足跟痛的病因病机与中西医治疗方法综述［J］.智慧健康，2022，8（2）：29-32.

［12］吴俊德，林彬，马占华，等.中药熏洗结合孙氏手法治疗跟痛症临床观察［J］.北京中医药，2020，39（6）：611-614.

［13］孙钦刚，王冬梅，吉守艳.自拟跟痛消方熏洗联合穴位点揉治疗足跟痛疗效研究［J］.中国社区医师，2019，35（11）：100-101.

［14］BRIGGS P J.Mortons neuroma.［J］.British Journal of Hospital Medicine，2006，67（2）：68.

［15］Thomson L，Aujla RS，Divall P，et al.Non-surgical treatments for Mortons neuroma：a systematic review［J］.Foot Ankle Surg 2019（19）：30179-30190.

［16］Valisena S，Petri GJ，Ferrero A.Treatment of Mortons neuroma：a systematic review［J］.Foot Ankle Surg，2018，24（4）：271-281

［17］Sameer，Jain，Ken，et al.The Diagnosis and Management of Mortons Neuroma［J］.Foot amp; Ankle Specialist，2013.

［18］徐光青，兰月，毛玉瑢，等.脑卒中患者躯体运动偏瘫模式的三维运动学评价［J］.中国康复医学杂志，2009，24（10）：893-895.

［19］Van Vendeloo SN，Ettema HB.Skin depigmentation along lymph vessels of the lower leg following local corticosteroid injection for interdigital neuroma［J］.Foot Ankle Surg，2016，22（2）：139-41.

［20］吴月.Morton瘤的解剖学观察及手术治疗研究［D］.长春：吉林大学，2022.

（收稿日期：2024-07-30）