门诊培训，让从业者边干边学

近年来，随着诊疗技术的蓬勃发展，住院人数和住院时间不断缩减，同时，医疗费用的迅速增长和医药卫生体制改革的持续深化，使得医疗服务的主战场由病房逐步转向门诊，越来越多的常见病、多发病在门诊得到有效解决。因此，门诊培训在医学教育中的重要性愈发凸显。然而，目前部分培训基地的中医规培仍以病房培训为主，导致门诊培训时间不足，培训效果较差，部分培训基地更是以跟师学习代替门诊培训。造成这一问题的原因在于：一方面，各培训基地对门诊培训的重要性认识不足，另一方面，对于如何开展门诊培训存在困惑。《中医医师规范化培训标准（2023版）》提出了新的门诊培训要求，本文将以此为契机，通过解读相关文件，对日常门诊培训过程进行拆解，以期提高培训质量。

日常门诊培训、跟师学习、教学门诊的区别

日常门诊、教学门诊和跟师学习都是以门诊诊室为场所开展的教学活动，三者既有共同点又有区别。然而，在实际操作中，由于对它们的混淆，经常出现以师徒学习代替日常门诊培训和教学门诊，或以教学门诊取代日常门诊培训的情况。第139页表1，区分了日常门诊、教学门诊和跟师学习的不同之处。

由此可见，日常门诊培训着重于临床实践的积累和处理常见病、多发病的能力的提升；教学门诊则强调教学的系统性和规范性，以及对临床操作技能的规范指导；而跟师学习则更侧重于师徒之间的传承和经验的积累。这三者都是中医规培临床实践教学中不可或缺的组成部分，但各有侧重，互为补充，相辅相成。

“新标准”对日常门诊培训的要求

《中医医师规范化培训标准（2023版）》（简称“新标准”）明确指出，中医规培采用相结合的方式进行，并对日常门诊培训提出了新要求。

第一阶段培训中（通科轮转，时间为21个月），培训对象按照要求参加中医内、外、妇、儿等学科科室轮转培训，掌握中医和必要的现代医学基础理论、基本知识、基本技能，完成由医学生向医师的转变，夯实成为合格中医医师的基础。

第二阶段培训是在第一阶段通科轮训基础上进行的强化培训。目的是进一步提高培训对象某一专科疾病的诊疗能力，掌握相关学科中西医的基本技术，熟悉相关辅助科室的检查检验内容和临床意义，具备诊治本专业常见病、多发病和部分疑难病症的能力。所有培训对象可根据预期从事的专业、研究方向选择在相应的二级学科病房、门诊，以及相关科室轮转培训12个月。不难看出，新标准中增加了日常门诊培训的时长，对日常门诊培训的实施提出了更为明确的要求，并且在表述上更为准确，在一定程度上将日常门诊培训与跟师学习区分开来。

日常门诊培训的实施

●日常门诊培训的教学模式

《住院医师规范化培训门诊教学实施指引（2022 年版）》将门诊教学分为示范模式、带教模式和指导模式，并要求指导医师根据规培学员的能力，分层分级选择合适的门诊教学模式，依次采用示范—带教—指导模式进行。

1.示范模式

由指导医师完成接诊工作，示范接诊流程，规培学员观摩学习，同时，老师会在适当时间给学员进行简单讲解。日常门诊工作量较大，临床工作负担重，带教初步接触门诊工作的规培学员可以选择示范模式。

2.带教模式

半独立的指导教学，指导老师选择合适的教学病例，让规培学员参与诊疗工作的某一个或几个环节，如采集病史、体格检查、判读辅助检查结果以及制定诊疗计划等。带教老师在旁观察并给予及时指导。带教模式适用于门诊工作压力较小，有适宜的教学病例，并且有一定临床基础的2—3年级规培学员的情形。

3.指导模式

学员独立接诊患者，带教老师审阅规培学员初拟的处方，若培训对象未出现严重失误，带教老师不干预其诊疗过程，仅辅助培训对象顺利完成诊疗工作。指导模式类似于教学门诊主诊阶段，对客观条件要求较高，因此，在日常门诊培训中实施难度较大。此模式适用于日常门诊量较少，且带教学员已具备一定的门诊接诊能力的情形。

●日常门诊培训的教学方法

由于日常门诊带教具有时间紧迫，教学病例不连续、高度多样化和难以预测的特点，同时，教学环境复杂多变，因此指导老师面临着在时间有限的门诊工作中创造机会和空间，开展有效教学的艰巨挑战。这就要求指导老师采用更高效的门诊教学方法和教学技巧，根据每个学习者的需求和环境的限制灵活调整教学模式。

1.角色示范（Role-Modeling）

角色示范特别适用于带教刚开始接触门诊工作，缺乏临床实践经验积累的学员。当学习者在分析病例方面需要更多时间，或者当病例的复杂程度超出学习者的能力范围时，角色示范是一种有效的技术。在示范过程中，教师要“大声思考”，分享临床见解或指出有争议的问题，即在与患者沟通过程中将原本静默的思考过程通过语言表达出来，教师应解释为什么采取这一措施以及它对结果的影响。如果学习者提出疑问，教师应尽力解释基本原理和思维过程，帮助他们理解。

有效示范的关键是教师要提前告知学员需要观察到的具体行为。角色示范不仅可以有效地管理繁忙诊所中的复杂病例，而且还向学生展示了一位专业临床医生如何处理临床中常见的模糊性和不确定性，为学习者解决临床问题提供了一个“概念框架”，帮助传达构建复杂问题解决方案的过程。角色示范应包括导师和学习者之间的简短讨论，在复杂的情况下，老师通常会在建模课程结束后分享一般规则。

2.一分钟导师（the One-Minute Preceptor，OMP）

OMP模式是最广为人知和研究最多的快速教学方法之一，也被称为五步微观技能模型，它是一个能快速学习、易于实施的结构化临床推理教学框架，将教学过程归纳为5个步骤，旨在在有限的时间内提高教学效率和效果。实施步骤包括：让学生阐述对患者的看法，做出判断或计划；学生给出判断依据；老师针对相关知识点进行教学；强化优点，给予肯定；纠正错误，提出改进建议。

OMP 最初是一个五步微技能教学模型，后来添加了第六步“确定下一步学习步骤”，OMP模式强调导师对学生的临床推理技能的评估。OMP模型中最后两个步骤的重点是反馈，有效的反馈应该是及时的、选择性的、行为相关的、专业的，并为纠正推理提供理由。一分钟导师模型的使用需要导师通过训练掌握必要的提问和反馈技巧，从而保证教学效果。OMP 模式尽管培训时间较短，但能有效提高住院医师的教学效果和信心。

3. SNAPPS教学模式（Summarize， Narrow， Analyze， Probe， Plan， and Select）

SNAPPS是一种以学习者中心的教学模式，特别适用于门诊教学。该模式旨在帮助医学学习者更有效地进行临床病例学习，提高临床推理和决策能力。 SNAPPS模式包括以下6个核心步骤，这些步骤发生在学习者初步接诊病人之后。

总结（Summarize）：简单总结患者的病史特点、体格检查和实验室结果等关键信息。

凝练（Narrow）：确定最关键的问题和诊断方向，提炼出2—3个鉴别诊断结果。

分析（Analyze）：结合病例信息，分析患者病情的可能诊断和治疗选项，进行深入思考和推理。

探讨（Probe）：向指导教师提问，共同探讨不确定处、难点或需要进一步解决的问题。

制定诊疗方案（Plan）：提出治疗方案，并解释其决策过程。

选择相关问题（Select）：选择一个与病例相关的内容进行自主学习。

SNAPPS教学模式要求学习者首先了解六步流程，然后逐步展示对病例的分析，6个步骤通常在6—7分钟内完成，最初可能需要导师的指导来帮助学习者熟悉步骤。与一分钟导师相比，SNAPPS教学模式更强调学员的主导地位，教学过程由学习者驱动，直到第四步，学习者提出问题或识别不确定的领域，指导老师才参与其中发挥协同作用，但即使在这个阶段，讨论也是由学习者驱动的。这对学员临床能力和指导老师带教能力提出了更高的要求，该模型更适合有一定临床经验积累的学习者。

门诊是培养中医医师处理常见病、多发病能力的关键场所，也是体现独立行医能力的重要落脚点。随着门诊教学在现代医学教育中的地位日益凸显，新的规范化培训标准对日常门诊培训提出了更为明确的要求。如何在繁忙的门诊工作中把握教学时机，兼顾工作效率、医疗质量和教学效果是日常门诊教学面临的最大挑战。角色示范、一分钟导师和SNAPPS等教学方法能够在有限的时间内提升教学效果。因此，各培训基地要加强对日常门诊培训的重视，并积极探索有效的门诊带教模式和方法，提升中医培训质量，培养能独立、规范承担常见病、多发病及某些疑难危重病证诊疗工作的合格中医医师。

作者单位 浙江中医药大学附属省立同德医院