临终关怀中的膳食管理：晚期肿瘤患者个案研究

临终关怀中的膳食管理对晚期肿瘤患者来说，是一个至关重要的环节，不仅关乎患者的生理需求，更涉及患者的心理状态和生活质量。在临终关怀中，膳食管理的目标是提供舒适、尊严和尽可能无痛的体验，同时尊重患者的个人选择和偏好。晚期肿瘤患者常常因为疾病本身或治疗的副作用，如恶心、呕吐、食欲缺乏、吞咽困难等，导致营养不良和体重下降。科学合理的膳食管理可以帮助患者维持体力，提高生活质量，甚至可能延长患者的生存时间。临终关怀中的膳食管理包括个性化的营养计划、高能量密度食物的选择、小量而频次较多的餐食，以及必要时的营养补充剂使用。

真实案例分析

案例分析1：晚期胃癌患者的营养支持

背景 晚期胃癌患者常因肿瘤进展、治疗副作用等因素，面临营养不良和食欲减退的问题。合理的膳食管理可以帮助患者维持体力，提高生活质量，甚至可能延长生存时间。

案例描述 一位59岁的晚期胃癌患者，在接受化疗的同时，面临重度营养不良和癌性疼痛的问题。通过多学科团队的合作，包括疼痛管理和营养支持，患者的疼痛得到了有效控制，营养状况也得到了改善。营养支持包括口服营养补充剂和必要的肠内营养，以确保患者能够获得足够的能量和营养素。经过6个月的姑息治疗，患者的生活质量得到了显著提高。

膳食管理策略 ①个性化营养计划。根据患者的具体病情、体重、活动水平和个人口味，制定个性化的营养计划。包括高蛋白、高热量的食物，以及患者喜爱的食品，以提高食欲。②小量而频次较多的餐食。鼓励患者少食多餐，以减轻胃部负担并增加营养摄入。③易消化的食物。选择易消化的食物，如糊状食物、流质或软食，以减少胃肠道的不适。比如米糊、土豆泥、用鸡肉或牛肉熬制的清汤；番茄汤、菠菜汤，可以提供维生素和矿物质；苹果泥、香蕉泥，可以直接食用或加入奶昔中；煮软的胡萝卜、西兰花，口感柔软；鳕鱼、鲈鱼，肉质细腻；蒸煮的鸡蛋比炒蛋或煎蛋更易消化。这些食物对胃肠道的刺激小，易于分解和吸收，特别适合胃肠道功能减弱或接受治疗的晚期肿瘤患者。此外，还包括酸奶等含有益生菌的食品，有助于维持肠道健康。④营养补充剂。营养补充剂是用于补充人体无法通过饮食获得足够营养素的产品。常见的补充剂包括蛋白质粉、多种维生素和矿物质（如维生素A、C、D、E、B群、钙、铁、锌、硒等）、鱼油（富含Omega-3脂肪酸）、钙剂、铁剂、维生素D、膳食纤维补充剂、辅酶Q10和DHA等。选择营养补充时应考虑个人的营养需求、健康状况和生活方式，最好在医生或营养师的指导下使用。过量摄入某些营养素可能有害，因此营养补充剂的剂量应遵循推荐摄入量。营养补充剂不能替代均衡饮食，而应作为补充。正确使用营养补充剂可以帮助改善营养状况，促进健康。

结果 经过3个月的膳食管理，患者的体重稳定，生活质量得到显著提高，能够更好地耐受化疗带来的副作用。患者和家属对膳食管理的效果表示满意。

案例分析2：晚期食管癌患者的营养管理

背景 晚期食管癌患者常因肿瘤阻塞食管，导致严重的吞咽困难和营养不良。

案例描述 一位89岁的晚期食管癌患者，由于肿瘤阻塞食管，导致严重的吞咽困难和营养不良。在多学科团队的协助下，患者接受了胃造瘘术以建立长期的肠内营养途径。通过个性化的营养计划和定期的营养评估，患者的营养状况得到了改善，生存期也有所延长。

膳食管理策略 ①胃造瘘术。对无法通过口腔正常进食的患者，通过胃造瘘术建立营养供给途径。②营养配方。晚期食管癌患者制定个性化营养计划时，需考虑其吞咽困难和营养不良的状况。能量供给应根据患者活动水平调整，通常为每天每公斤25～30千卡。蛋白质需求增加，推荐摄入量为每天每公斤1.5～2.0克，以支持肌肉维持和修复。脂肪供能比例应有所提高，而碳水化合物应适当减少，以适应肿瘤细胞的代谢特点。维生素和矿物质的补充至关重要，以支持免疫系统和促进健康。鉴于患者吞咽困难，应提供流质和软食，如米糊、土豆泥、蔬菜汤和水果泥。免疫营养素如谷氨酰胺、精氨酸和n-3多不饱和脂肪酸，有助于改善免疫状态和减少炎症。③定期评估。个性化营养计划应根据患者的治疗反应、耐受性和偏好进行定期调整。包括根据体重变化、血液检查结果和生活质量评估来调整能量和营养素的供给。通过这种全面平衡的方法，可以为晚期食管癌患者提供必要的营养支持，帮助他们应对疾病带来的挑战，并尽可能提高生活质量。

结果 通过上述个性化的营养配方，结合定期的营养评估和调整，患者的营养状况得到了显著改善，生活质量也有所提高。胃造瘘术后的营养管理不仅提高了患者的营养摄入，还有助于减少并发症，如吸入性肺炎和反流性食管炎的发生，从而改善了患者的整体预后。

案例分析3：晚期食管癌患者的营养管理

案例描述 一位65岁的晚期食管癌患者，经过放疗、化疗和免疫治疗后，因肺部感染和进食梗阻加重而再次入院。患者入院时体重仅有40千克，体质量指数（BMI）为14.6千克／米²，近6个月内体重下降了6千克。面对这样的情况，多学科诊疗小组采取了全程营养管理的策略，包括全面的营养评估、个体化营养治疗方案的制定，以及动态监测和调整营养方案。

膳食管理策略 ①全面营养评估。通过NRS 2002和PG-SCA量表对患者进行营养风险筛查和营养状况评估，包括患者的体重变化、饮食摄入、症状、活动和身体功能等多个方面，发现患者存在营养不良的风险。②个性化营养治疗方案。a.初期肠内营养：通过胃管提供营养，可以使用商业化的营养液，如富含蛋白质、低脂肪、高碳水化合物的配方，以满足患者的基本能量和营养需求。b.长期肠内营养：通过胃造瘘术（PEG）建立长期的肠内营养途径后，可以提供更加个性化的营养配方，包括特殊配方的营养液，如针对肿瘤患者的免疫增强型配方，富含Omega-3脂肪酸和抗氧化剂，以减轻炎症和氧化应激，以及定制化的营养补充剂；根据患者的血液检查结果和营养评估，可能需要额外补充特定的维生素和矿物质，如维生素D、钙、铁等。c.肠外营养（PN）：在肠内营养无法满足患者需求时，可通过静脉补充营养，包括氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖和电解质等。d.营养监测和调整：定期监测患者体重、血清蛋白水平、血糖和血脂等指标，根据监测结果调整营养方案，如果患者出现体重下降或人血白蛋白水平低，可能需要增加蛋白质的供给量。e.并发症预防：在提供营养支持的同时，应注意预防可能的并发症，如再喂养综合征、感染等。③动态监测及调整。在治疗过程中，定期监测患者的营养状况和治疗效果，根据患者的反应和耐受性调整营养方案。

结果 在住院期间，患者首先接受了抗感染治疗和全肠外营养治疗。随着病情的稳定，患者逐渐过渡到部分肠内营养加部分肠外营养，最终实现全肠内营养。出院后，患者继续接受家庭肠内营养治疗。通过这一系列的营养管理措施，患者的体重稳步上升，炎症状况得到较好改善，营养指标明显改善，生活质量有所提高。患者的生存期也得到了延长。

学术研究支持

根据《中国肿瘤患者膳食营养建议》的研究，肿瘤营养多学科支持治疗在晚期胃癌伴难治性癌痛患者的实践中显示出积极的效果。通过快速镇痛治疗和早期姑息治疗，患者的生活质量得到了提高，生存期也有所延长。

临终关怀是为终末期患者及家人预防和减轻痛苦，提高临终前生活质量的一种服务，其中膳食管理需要综合考虑患者的营养需求、食物偏好和文化背景，制定个性化的营养计划。通过多学科团队合作，包括医生、营养师、护士和社会工作者，可以为患者提供全面的膳食管理和营养支持。这不仅有助于改善患者的生理状况，还能提高患者的心理舒适度和生活质量。每个患者的情况都是独特的，因此膳食管理计划应根据患者的具体情况进行调整。