通络散结法辨治肺结节经验

[摘要]"肺结节作为肺癌发生前的主要病变，从中医未病先防，既病防变的理念出发，对肺结节进行早发现、早干预、早治疗是防治肺癌的重要关口。中医络病学是中国传统医学理论体系中独树一帜的存在，其理论严密、临床疗效可观，可在中医临病肺结节时提供补充性思路。本文从中医络病学角度出发辨治肺结节，指出痰浊、瘀血贯穿肺结节病变的始末，主张肺结节治疗应标本兼治，病证结合，因人制宜，并列举通络散结法验治肺结节常用药物及典型医案，以期为中医络病学相关理论及方药在临床防治肺结节时提供依据。

[关键词]"肺结节；络病理论；通络散结；络息成积

[中图分类号]"R249.2/.7""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.026

肺癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率及致死率常年居高不下，患者面临预后差、5年生存率低等问题，对肺癌进行早期诊断及干预显得尤为重要[1-3]。研究表明绝大多数肺癌患者早期可无明显临床症状，其早期表现主要以CT检查提示肺结节为主[4]。因此，对肺结节进行早发现、早干预、早治疗，是防治肺癌的关键一环，可在一定程度上降低肺癌的发生率。对lt;5mm的微小肺结节，西医多建议定期行胸部CT检查观察病情进展而不做特殊处理，不仅易错失肺癌治疗的最佳时期，且随着时间推移及患者负性情绪影响将加速肺结节增大、增多、密度变实甚至导致结节性质改变[5]。近年来，研究显示中医药治疗肺结节疗效确切[6-7]；但对肺结节的病因病机及具体治则治法，研究观点不尽相同。邹洋主张将中医络病学相关理论方法应用于肺结节临床诊疗，现将邹洋辨治肺结节经验总结如下。

1""病因病机

肺结节病变局限，病程进展缓慢，早期无明显临床症状，溯源各中医文献典籍未见其明确记载，多数医家依据其临床特点将其归属于“肺积”“积聚”“咳嗽”等范畴，并多以肺积作为肺结节主要的中医诊断[8]。邹洋基于对中医络病学的认识，结合临床辨治肺结节及肺肿瘤的相关经验，认为肺结节与肺肿瘤在中医病因病机上相互关联，在疾病进展上相互承接，二者是肺络病变的不同阶段，主要区别在于病灶大小、病情轻重、良恶性质的不同，并由此阐发对肺结节中医病因病机的认识：肺结节病在肺络，其基肺结节机变化可用络息成积加以概括。当外界邪气，如空气中病原微生物、烟雾、粉尘增加，即外感六淫邪气增多，自口鼻而入，首犯肺脏，治节失宜，加之患者长期抽烟、缺乏运动等不良生活习惯，致使肺宣发肃降功能失常，机体血液运行及水液代谢障碍，血滞为瘀，水停生痰，痰浊、血瘀与吸入肺部的有害物质，相互搏结，混居肺络，结聚成形，气机阻滞，肺络病成，日久发为结节[9]。如患者存在先天不足、后天失养、情志不畅、饮食不节等个体化内因，内外相因，日久深入细小络脉，邪气深入难出，络气虚耗、败瘀凝痰胶结络道，加之不及时对肺结节干预及治疗，则可痰瘀日久蕴毒转变为肺恶性肿瘤，此之谓内外相互作用致使肺结节下一步进展的直接动因。

深析其内因，正气亏虚是肺结节发病的根本。《灵枢·百病始生》记载“虚邪之中人也，留著于脉稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉”[10]。正气亏虚、脉络运行不畅，可产生瘀血等有形之邪停留络中，以此理论观肺结节的发生、发展过程，正气本虚，肺脏功能低下，气、血、水等不能正常运行，产生瘀血、痰饮、水湿等有形实邪，阻滞肺络，酿生癥积，结节变生，故气耗络损和因虚致实的病理过程推动肺结节的疾病进展，也是导致部分肺结节后期瘀久成毒转为恶性肿瘤的主要原因。

基于以上认识，邹洋认为肺结节的发生、发展以正气亏虚为本，痰瘀阻络为标，络息成积是其基肺结节机变化，其中痰浊、血瘀贯穿肺结节病变的始末，二者既是发病的关键，也是导致肺结节下一步进展的主要原因。

2""临证治疗

络病治疗的根本在于保持络脉通畅，故络以通为用为络病治疗的总原则[11]。邹洋认为，从中医络病学角度辨治肺结节应注重畅宣肺络这一治则，一方面要荣通肺络，另一方面则应化痰消瘀以畅肺络，而后根据络病病机灵活辨证，选用活血通络、化痰通络、补虚通络、辛散通络等诸法，并将这些治疗方法加以结合，祛除肺络致病因素，使肺络畅通，络病自复，结节自除。

2.1""治病之本——扶正补虚，荣养通络

正气不足，肺虚络损是肺结节形成的关键，故肺结节的治疗当以扶正补虚、荣养通络为根本，治当扶助正气祛邪外出，补养肺气荣通肺络，扶正与祛邪并举、荣养与通络兼施，同时把握中庸，避免大量应用补益荣养药物而助邪生长。肺结节病程日久，治疗时使用解毒、消癥、破血、清热类攻伐祛邪之药势必在一定程度上伤及人体正气，使邪气留滞肺络，日久则复伤正气，故肺结节治疗时用药宜平而不峻，缓缓图之，且应格外注意顾护正气。《临证指南医案》记载“大凡络虚，通补最宜”[12]。运行气血，渗灌濡养是络脉的基本功能，气血充足，阴阳调和，络脉得以养护则功能正常发挥。若络虚不荣，失于濡养，功能失常，当通补最宜，即应用荣养和络之补益药结合通络散滞之化痰消瘀药，以补为体，以通为用，寓通于补，通补兼施，切忌滥补，以免脏腑气机阻滞，此即络虚通补之要义。

2.2""治病之标——化痰消瘀，清肺通络

《黄帝内经》记载“盖络乃经脉之支别，肺之经脉，……即其间见之络脉，乃肺之络”，论述肺络是由肺经支横别出，遍布肺脏的网络系统。肺络作为肺的基本组成单位，具有“易滞易瘀”、“易入难出”、“易积成形”的络病学病机特点[10]；其功能与肺的生理特性密切关联，即当肺络受损时，肺正常的生理功能也会受到影响。邹洋认为肺结节病变本质在于络脉不通，治宜畅宣肺络。临床应用上，常以三法宣通肺络：一则化痰通络，因肺为贮痰之器，痰浊易停留于肺而阻滞络道，息而成积，故临病肺结节时应化痰以宣通肺络，痰化络清，结节自消；《丹溪心法·痰》记载“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”[13]。故临证以痰药治疗肺结节时，应顾护脾胃，把握停药时间节点，不宜久用攻积、涤痰之药，以免伤及脾脏，致痰液滋长。二则逐瘀通络，肺结节主病在痰，然痰久结于络，脉络痹阻，必然导致血行滞缓，加之肺络细小，易滞易瘀，或肺虚留滞，因虚致瘀等多种因素交互作用，则肺络瘀血易成，故当逐瘀通络，瘀消血行，结散络通；三当解毒通络，痰瘀互结，郁久腐化，酿生毒邪，痰瘀毒相互交结，故化痰消瘀畅肺络的同时，应不忘清解肺络潜藏毒邪，一方面，邪毒渐去则病去大半；另一方面可及时截断病势，防止肺结节因毒致变，恶性进展。此外，肺为华盖，居于人体之上焦，中医有补上治上制以缓的原则，结合肺结节病位在人体上焦，加之胶着难愈的特点，对初次就诊的患者常变汤为丸服用，并应适当延长丸剂用药时间，缓缓图之，以期起到良好的治疗效果。

2.3""病证结合，因人制宜

中医理论指导下的病证结合理念强调疾病与证候之间的相互关系，既要辨病又要辨证，通过明确肺积之病，治疗肺积之证确立相应治则治法，从而对肺结节进行正确的施治；诊治肺结节时，一方面要抓住络气虚、络道瘀、络凝痰、气滞等核心病理因素，另一方面应据各证型采用不同的治则治法，如虚证应扶助正气；气滞证应调理气机；痰瘀互结证应化痰祛瘀、通络散结等，对症更要对证。此外，在此基础上根据不同患者的体质及临床证候特点进行辨证论治。若平素情志不遂，易情绪低落、敏感者，可症见咳嗽、善太息、胸胁胀痛、月经不调等，舌质淡或淡暗、苔薄白、脉弦等，此类属气机郁滞，治疗应先调气病，以理气解郁为主，而后进一步化痰消瘀，辅以益气扶正，同时注重患者情绪疏导，避免思虑；若嗜食肥甘厚腻者，多表现为胸闷不舒、咳嗽、痰多、体胖、大便黏腻，舌苔腻、脉滑之症，其以痰病为先，辨别其痰之寒、热、燥、湿偏重主要从舌之白、黄、润、燥、厚、薄辨别，此类患者重在治痰，化瘀、理气则次之，以理肺运脾化湿、化痰祛瘀散结为主要治法，同时嘱忌食油腻肥厚之物；若先天禀赋不足，或后天失养，元气不足、或年老体虚者，临床主要表现为神疲乏力、气短、易汗出、易感冒等，此乃正气不足、肺络失养，气滞、痰凝、血瘀结聚局部形成结节，当调整生活习惯，加强营养及锻炼，治疗上应以扶正益气为主，化痰消瘀散结为辅。

3""用药规律

肺结节痰瘀胶着，日久可变生癌毒，在局部积聚发展成肿瘤[11]，邹洋从中医络病学角度出发，选方时注重扶助人体正气，多选用养护正气之品如黄芪、白术、党参等，以达到补虚通络、益气固络之效。另从中医未病先防、既病防变理念出发，临床治疗肺癌验方：扶正芪参通络方为立方基础，加减应用具有抗肿瘤活性成分的中药，如半枝莲、莪术、鳖甲、白花蛇舌草、猫爪草等；并灵活加用顾护脾胃之人参、白术、茯苓、党参等。具体用药分类：①荣养通络类：生黄芪30～120g，太子参15～30g，熟地黄15～20g，当归12～15g，白术10～20g，茯苓12～40g等；②化痰散结通络类，如猫爪草各15～30g、法半夏10～18g、全瓜蒌12～30g、苏梗10～15g、陈皮10～15g等；③清热解毒通络类，如冬凌草30～60g、白花蛇舌草15～60g、石见穿、重楼各15～30g、苦参15～20g等；④活血化瘀通络药，如莪术、三棱各10～30g，郁金9～18g，丹参、川芎各15～30g等；结合临床情况，情志抑郁低落者加柴胡9～15g，郁金9～18g，香附9～15g等；纳谷不香者加鸡内金、神曲、谷麦芽各10～20g等；睡眠欠佳者加酸枣仁15～30g，煅龙骨、煅牡蛎各20～30g等；疼痛者予延胡索10～20g，乳香、没药各5～15g等。此外，还须结合肺结节性质、病灶大小、病情轻重等具体情况具体分析，辨证论治，拟定方药，并根据舌、脉、体质量、年龄等调整剂量。

4""经典医案

女性患者，63岁，2023年11月10日初诊。2023年9月10日于医院体检时发现双肺多发结节，最大结节位于右肺下叶背段，为磨玻璃结节，约2.2cm×"2.0cm。现症见：时有晨起觉喉中有痰，痰多色黄易咳出，时有头昏、乏力不适，偶有呼吸不畅，进食生冷感咽痒不适，病来饮食欠佳，精神睡眠尚可，大便偏稀，色黄，小便正常，舌淡红，苔腻，脉滑数。中医诊断：肺积（痰热蕴肺证）。治法：化痰散结通络。处方：人参20g、白术30g、茯苓30g、党参30g、黄芪60g、醋莪术15g、醋三棱15g、皂角刺40g、薏苡仁30g、醋鳖甲30g、葎草20g、盐泽泻20g、仙鹤草20g、白英30g、猫爪草20g、冬凌草30g、浙贝母20g、蝼蛄15g、地龙15g、青皮18g、法半夏15g、石见穿20g、炒鸡内金18g、川芎20g、刺五加20g、甘草6g，共6剂，水煎服，每2日1剂，早中晚各1次。

2023年11月24日二诊。药后复诊，晨起仍觉喉间有痰，咳痰量较前减少，头昏、乏力不适较前好转，饮食稍改善，舌淡红，苔腻，脉滑。在前方基础上加芦根30g清肺热，化痰浊。煎服法同前。

2023年12月8日三诊。药后复诊，偶发晨起喉中有痰不适，痰少易咳出，偶感头昏，觉身体轻快，饮食可，加半枝莲20g、白花蛇舌草40g，进一步加强通络散结之效。煎服法同前。

2023年12月22日四诊。药后复诊，晨起偶发咳痰不适，无明显头昏、乏力，饮食可；遵义市第一人民医院胸部CT检查示：双肺多发结节，最大结节位于右肺下叶背段，为磨玻璃结节约2.1cm×1.9cm，结节无明显进展，患者诸症减轻，与医生商量停药观察，嘱患者门诊随诊，另天气渐寒，嘱患者注意防寒保暖，避免受寒。

按语：患者因肺结节就诊，平素晨起咳痰不适，伴有头晕、倦怠乏力、饮食欠佳，为正气亏虚，气血运行无力，痰浊、瘀血等有形之实邪结聚阻滞肺络，肺为贮痰之器，痰随气聚，日久结聚成积，形成结节，晨起咳痰，痰多色黄易咳出，结合舌淡红苔腻，脉滑数，辨为痰热蕴肺之证。肺气虚衰，肺络无以荣养，宣发肃降功能减退，不能为脾布散水谷精微，子盗母气，脾气亦衰，最终导致脾气亏虚，失与运化，则纳谷不香，另脾为生痰之源，运化功能减退，水湿停聚，聚而生痰，上贮于肺，痰凝雍遏肺气，恶性循环，可致使肺结节进一步进展。本患年老体虚，正气不足，浊痰凝聚，故在治疗上应以化痰散结为要，辅以养荣通络，同时兼顾脾胃。采用通络法辨治肺癌之验方：扶正芪参通络方为基础，选用散结通络类药物，如化痰散结通络之法半夏、青皮、浙贝母，化瘀散结通络之醋莪术、醋三棱、醋鳖甲，解毒散结通络之白花蛇舌草，从多角度散结以通肺络。同时注重虫以通络，加用蝼蛄、地龙，利用其灵动游走、走窜通络的特性，加强通络效果。把握未病先防、既病防变理念，加入多种既有抗肿瘤作用又兼具散结通络效果的中药，如白英、猫爪草、冬凌草等，考虑患者年老，平素纳差，亦防子病及母，加入人参、白术、茯苓、党参健脾益气，扶正祛邪，荣养肺络。患者服药后诸症好转，肺结节CT检查提示病情无进展，说明药物起到整体调整、控制肺结节进展的作用。

肺结节作为肺癌发生前的主要病变，加强其管理对肺癌早诊断早治疗至关重要。邹洋结合多年临床应用体会，提出早期中医药干预手段是肺结节未来治疗的方向，并以传统络病学为理论基点，总结肺结节络病病机及演变的特点，认为肺结节病在肺络，络息成积是其主要病机，络气虚、络道瘀、络凝痰、气滞等因素的恶性循环与肺结节发生、发展密切相关，在治疗上从中医未病先防，既病防变的理念出发，标本兼治，病证结合，因人制宜，灵活选方用药，防止肺结节恶性进展，以期为中医药治疗肺结节提供更多的理论和现实依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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