机器人辅助保留十二指肠胰头切除术治疗婴儿高胰岛素血症的病例探讨（附手术视频）

摘要 目的：探讨机器人辅助保留十二指肠胰头切除术治疗婴儿局灶型先天性高胰岛血症（CHI）的安全性和可行性。方法：广州医科大学附属妇女儿童医疗中心肝胆外科于2024年1月—2024年3月收治2例胰头局灶型CHI患儿，行机器人辅助保留十二指肠胰头切除术+胰体空肠Roux-en-Y吻合术，收集并分析患儿的临床资料。结果：2例患儿均成功完成机器人辅助手术，手术时间分别为405 min和350 min，术中出血量分别为3 mL和5 mL，术后恢复顺利，无胰瘘或胆瘘。患儿在正常奶量的情况下血糖维持在正常范围。结论：机器人手术系统具有较好的清晰度和操作灵活性，初步应用于局灶型CHI婴儿保留十二指肠胰头切除术是安全、可行的。

关键词 机器人辅助手术；保留十二指肠胰头切除术；先天性高胰岛素血症；婴儿

中图分类号 R726.1 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2025）01-0090-06

Exploration of robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection for the treatment of hyperinsulinism in infants （with surgical video）

LIANG Qifeng1， WEN Zhe1， BAI Xiaoling1， WANG Jieqin1， QIN Shenghai1， ZHANG Wen2

（1.Department of Hepatobiliary Surgery; 2.Department of Endocrinology， Women and Children’s Medical Center Affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510000， China）

Abstract Objective： To investigate the safety and feasibility of robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection for the treatment of focal congenital hyperinsulinism （CHI） in infants. Methods： 2 infants with focal CHI on the pancreatic head in the Department of Hepatobiliary Surgery of the Women’s and Children’s Medical Center Affiliated to Guangzhou Medical University from January 2024 to March 2024 were selected. Robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection with pancreatico-jejunal Roux-en-Y anastomosis was performed， and the clinical data were collected and analyzed.

Results： Robot-assisted surgery was successfully completed in the two infants， with an operative time of 405 min and 350 min， intraoperative bleeding of 3 mL and 5 mL， and smooth postoperative recovery without pancreatic fistula or biliary fistula. The infants’ blood glucose was maintained in the normal range under normal milk intake. Conclusion： There is good clarity and operational flexibility with the robotic surgical system， and it is safe and feasible to apply it initially for duodenum-preserving pancreatic head resection in infants with focal CHI.

Key words Robot-assisted Surgery; Duodenum-preserving Pancreas Head Resection; Congenital Hyperinsulinism; Infant

先天性高胰岛素血症（Congenital Hyperin-sulinism，CHI）是新生儿出现严重且持续性低血糖最常见的原因，其发病率很低，在欧美国家为1/50 000[1]，在日本为1/35 400[2]，国内尚无统计数据。根据组织病理类型，CHI被分为弥漫型、局灶型和非典型型[3]。手术切除病灶是治疗局灶型CHI的最优方案，对于胰头局灶型的患儿，需要行保留十二指肠胰头切除术[4-5]。胰头局灶型CHI多发于新生儿及婴儿期，国际上以开放手术为主，本团队经过长期积累，已经成功将腹腔镜技术应用于保留十二指肠胰头切除术[6]，但目前临床上关于机器人手术系统在此类手术中的应用却未见报道。本文回顾性分析机器人辅助保留十二指肠胰头切除术+胰体空肠Roux-en-Y

吻合术患儿的临床资料，探讨该手术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 广州医科大学附属妇女儿童医疗中心肝胆外科于2024年1月—2024年3月共收治2例胰头局灶型CHI患儿，男女各1例。所有病例均获得患儿监护人签署的知情同意书，并由广州医科大学附属妇女儿童医疗中心医学伦理委员会批准（批字[2024]第090A01号）。

病例1：女，足月顺产，出生后即被发现脸色苍白，肌张力低，收入新生儿监护室。血糖最低为1.9 mmol/L，胰岛素为11.9 mmol/L，胰高血糖素激发试验阳性，基因检测为父系遗传ABCC8杂合子。18氟-左旋多巴（18F-DOPA）PET/CT结果显示病灶位于胰头，胆总管左侧，大小约

1.10 cm×0.80 cm，确诊为局灶型CHI（如图1A）。

在鼻饲配方奶的同时，应用10 μg/（kg·h）胰高血糖素和静脉用高浓度葡萄糖溶液维持患儿正常血糖。应用二氮嗪和奥曲肽药物治疗无效后转外科手术治疗。患儿手术日龄61 d，体重

5.6 kg。

病例2：男，足月剖宫产，出生后第3 d被发现口唇四肢发绀，冒冷汗，收入新生儿监护室。血糖最低为0.8 mmol/L，胰岛素为37.2 mmol/L，胰高血糖素激发试验阳性，基因检测为父系遗传ABCC8杂合子。18F-DOPA PET/CT结果显示病灶位于胰头钩突，大小约1.20 cm×0.82 cm，确诊为局灶型CHI（如图1B）。经过内科保守治疗无效后转外科手术治疗。患儿手术日龄47 d，体重5.6 kg。

1.2手术方法 采用达芬奇Xi手术系统进行手术。患儿取仰卧位，头抬高20°～30°，并整体垫高7 cm，以避免机械臂和手术床产生碰撞。采用4孔法，选用达芬奇2、3、4号机械臂进行操作，连接8 mm Trcoar。将3号臂Trocar放置于脐下，作为观察镜头孔，建立人工气腹，压力设置为

8 mmHg，流量为10 L/min，2号臂Trocar放置于脐水平线下1 cm，距离观察孔7 cm的右侧腹，4号臂Trocar放置于脐水平线上，距离观察孔大约7 cm的左侧中腹，在3、4号臂Trocar之间置入5 mm Trocar作为助手操作孔（如图2A）。助手位于患儿左侧，显示屏立于患儿右侧。切断胃结肠韧带，将胃提起悬吊至腹壁，暴露并探查整个胰腺，胰腺表面未发现异常病灶。在胰腺颈部游离胰腺上下缘，在门静脉前方建立隧道并横断胰腺（如图2B）。助手将门静脉向左牵拉，用2号臂的抓钳将胰颈残端向右侧牵拉，用电钩沿胰腺被膜解剖钩突。逐一电凝切断胰头钩突汇入门静脉的胰腺静脉分支，完整游离钩突，若Helen干影响胰腺钩突暴露，则将其离断。在胰头上缘和十二指肠球部下方游离，寻找胃十二指肠动脉，在其后方找到胆总管，注意保护胰十二指肠上后动脉。沿胆总管前壁，用电钩将胰腺组织从上到下小心地逐次切开，使胆总管前壁完全暴露，直至汇入十二指肠处（如图2C）。分离并切除胆总管左侧的胰腺组织（如图2D），在胆总管左侧横断胰腺，电凝或缝扎可疑的胰管末端（如图2E），最终裸化胆总管左侧及前方，保留胆总管右后方和十二指肠降段的部分胰腺，以保护胆总管的动脉供应（如图2F）。撤除达芬奇机械臂并关闭气腹后，扩大脐下切口至2 cm，将胰头标本经此切口取出，行冰冻病理检查，以确认病灶切缘阴性。将空肠拖出至腹腔外行空肠端侧吻合。回纳肠管，重建气腹并连接机械臂，行胰体空肠端端吻合，吻合方法详见本中心之前的报道[6]：将两根15 cm 5-0单股带针线的末端打结捆绑在一起，然后用两根针分别吻合后壁和前壁（如图2G）；从空肠后壁的浆肌层进针，黏膜层出针，将线结留在肠壁外，然后从胰体的创面进针，连续缝合空肠后壁和胰腺（如图2H）；用另一根线从胰体表面进针，胰体创面出针，然后从空肠黏膜层进针，连续缝合空肠前壁和胰腺（如图2I），

最后在吻合口下方用两根线打结完成吻合。术后胰肠吻合口左右两侧分别留置1根引流管。

1.3术后管理 术后常规使用生长抑素，检测腹腔引流液淀粉酶，并行腹部B超检查。观察患儿恢复饮食时间、拔除引流管时间、血糖水平、手术并发症情况。治愈标准定义为：停止静脉输液，正常饮食的情况下，无需口服药物，血糖维持在正常范围超过18 h[7]。患儿通过门诊随访，随访时间分别为6个月和4个月。

2 结果

2例患儿均成功实施达芬奇机器人辅助保留十二指肠胰头切除术+胰体空肠Roux-en-Y吻合术，无中转腹腔镜或开腹，手术时间分别为

405 min和350 min，术中出血量为3 mL和5 mL，

无胆瘘、胰瘘发生。术后病理组织学诊断均为胰头局灶性CHI，切缘阴性。2例患儿术后第

4 d开始经口饮水，术后第6 d和第7 d拔除第1根腹腔引流管，术后第9 d和第10 d拔除第

2根引流管。患儿术后早期血糖水平曾出现波动，恢复正常奶量后逐渐稳定在正常水平，随访期间无低血糖发作。

3 讨论

CHI患儿因胰岛β细胞功能异常，胰岛素持

续、过量分泌，引起顽固性低血糖，若未得到及时、有效的治疗，可造成脑神经不可逆性的损伤[8]。目前，CHI被认为是一种遗传异质性疾病，已发现与多种基因突变有关，其中ABCC8和KCNJ11基因突变最为常见[9-10]。然而，仍有45%～55%的CHI患儿找不到明确的致病基因，这表明CHI可能涉及更加复杂的发病机制[11]。既往研究表明[9]，局灶型约占CHI患儿的30%～40%，

而且通常与来源于父系遗传的ABCC8基因突变有关。18F-DOPA PET/CT是术前鉴别局灶型和弥漫型CHI最可靠的无创方法[12]。对于弥漫型和非典型型，通常以药物治疗为主，若患者内科治疗无效或不能耐受药物治疗，可考虑手术干预，行胰腺次全切除术以控制低血糖发作，然而术后36.36%～100%的患儿最终可能发展成为糖尿病[13-14]。对于局灶型CHI，手术切除病灶是最优治疗方案，可达到根治的目的，若病灶位于胰腺表面，可行病灶剜除术；若病灶位于胰体或胰尾，可行胰腺远端切除术；若病灶位于胰头深部，可行胰头切除术+胰体空肠

Roux-en-Y吻合术。

局灶型CHI为良性疾病，病灶多数小于

1 cm[15]。因此对胰头局灶型CHI，在彻底切除病灶的同时，应尽可能地保留正常的胃肠道解剖结构和生理功能，减少对婴儿生长发育的潜在影响，一般采用保留十二指肠的胰头切除术。Adzick N S等人[16]报道的246例局灶型CHI中，行不同部位胰腺切除术的治愈率为97%。虽然局灶型 CHI 病灶多是规则的类圆形，但也存在类似章鱼样触手向四周延伸的不规则病灶，术后有病灶残留时患儿仍会出现低血糖发作，此类患儿多为胰头部位切除，在二次手术行胰头近全切除术后血糖恢复正常。Laje P等人[17]报道，对于胰头局灶型CHI，如果病灶位置较深或者较大，需要行胰头近全切除术，以保证切缘阴性，最大程度地防止残留病灶和二次手术，报道中约38%的胰头局灶型CHI需行胰头近全切除术。然而胰头近全切除术需要完全裸化胆总管，该操作导致胆总管相关并发症（术中损伤或术后狭窄）发生率可高达16%[18]。

本研究中的2例患儿通过基因分型和18F-DOPA PET/CT确认为胰头局灶型CHI，病灶均位于胆总管左侧，且最大直径lt;1.2 cm。通过18F-DOPA PET/CT的精确定位，胰头病灶距离胆总管尚有一定的距离，所以尽管病灶位于胰头深面，本研究术中也仅切除了患儿胆总管左侧的胰腺组织，胆总管右侧部分并未切除。PET/CT的准确定位使得在彻底切除病灶的前提下，避免了胰头近全切除术和完全裸化胆总管的复杂操作，并且保留了更多的胰腺组织，有利于保护患儿胰腺功能。因此，对胰头深面的局灶型CHI，若PET/CT能精准定位病灶，且与胆总管有一定的距离，可考虑行胰头部分切除术代替胰头近全切除术，但对于病变与胆总管边界不清的情况，则需要裸化胆总管，行胰头近全切除术，避免病灶残留。

尽管腹腔镜手术已在成人胰头切除术中有较多应用[19]，但在儿童，尤其是CHI婴儿中，由于胰腺体积小，相关的血管、胆道等结构更加纤细，容易误伤，极大增加了手术难度，使得腹腔镜等微创手术至今仍面临巨大的挑战[20]。目前国际上治疗胰头局灶型CHI的主流术式仍为开放手术[7]，而腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术则偶有见诸报道[6]。随着达芬奇机器人在胰腺手术中的应用推广[21]，目前机器人辅助保留十二指肠的胰头切除术在成人及大龄儿童良性及低度恶性肿瘤中已有报道[22]，但在婴儿胰头局灶型CHI中仍未被报道。

本团队曾在2022年报道过2例腹腔镜胰头近全切除术成功治疗婴儿胰头局灶型CHI[6]，积累了一定的微创手术经验。在此基础上，本团队进一步尝试应用达芬奇机器人辅助完成婴儿局灶型CHI胰头切除术。达芬奇机器人游离胰头的技术和腹腔镜类似，但机器人手术系统成像是三维立体画面，最高可放大10～15倍，放大倍数比腹腔镜更大，可更加清晰地辨别病灶和周围组织、血管的关系。3个月龄内婴儿胰体横断面的胰管虽然细小，但在达芬奇手术系统的放大效应下，可以通过观察胰液渗出大致位置，将5-0 PDS的针尾插入胰腺断面的腔道，确定胰管断端位置。在本研究通过此方法确认了患儿的胰管位置，减少了胰肠吻合中误损伤胰管的风险。由于CHI患儿手术时月龄小，腹腔空间狭小，腹腔镜手术中器械不能旋转，因此在游离胰腺背侧及钩突时操作较困难，而达芬奇机器人机械臂可进行7个维度540°旋转，还可以过滤术者手部生理性震颤，能够更加灵巧地解剖组织，分离血管，在胰肠吻合时更加灵活。但是粗大的电钩加大了精细分离的难度，使用时需要格外小心，避免周围组织的损伤。

综上所述，达芬奇机器人手术系统具有高清晰度和高灵活性，初步应用在局灶型CHI婴儿保留十二指肠胰头切除手术中是安全、可行的。然而，达芬奇机器人的设计初衷是应用于成人手术，其8 mm的器械尺寸对婴儿和儿童来说略显粗大，使得术中精细操作受到限制，可能增加误损伤和热传导损伤等手术风险，这些因素都会给小儿外科手术带来更高的技术挑战，导致手术时间延长。希望未来能仿照腹腔镜器械，开发设计儿童专用的小型机械臂，这将会降低手术的技术门槛，进一步推动机器人手术系统在儿外科领域的应用。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：梁奇峰负责论文撰写；温哲负责论文设计，指导论文撰写；白晓玲负责参与手术及数据收集；王杰钦负责数据收集；覃胜海负责参与手术及数据收集；张文负责提供患者来源。

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收稿日期：2024-04-28

编辑：张笑嫣

基金项目：广东省自然科学基金项目（2024A1515013217）

Foundation Item： Natural Science Foundation of Guangdong Province（2024A1515013217）

通讯作者：温哲，Email：wenzhe2005@163.com

Corresponding Author： WEN Zhe， Email： wenzhe2005@163.com

引用格式：梁奇峰，温哲，白晓玲，等.机器人辅助保留十二指肠胰头切除术治疗婴儿高胰岛素血症的病例探讨（附手术视频）[J].机器人外科学杂志（中英文），2025，6（1）：90-94，100.

Citation： LIANG Q F， WEN Z， BAI X L， et al. Exploration of robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection for the treatment of hyperinsulinism in infants （with surgical video） [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025， 6（1）： 90-94， 100.