方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术治疗高血压脑出血的临床研究

【摘要】 目的：探讨高血压脑出血患者实施方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术的临床效果。方法：回顾性选择2022年7月—2023年6月钦州市第一人民医院神经外科治疗的高血压脑出血患者60例，依据手术方式的不同分为两组，对照组、观察组各30例。对照组实行微创钻孔引流手术，观察组实施方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术。对比两组手术用时、术中出血量、血肿清除率、术后并发症发生率、神经功能、预后结局。结果：对照组的手术用时短于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；观察组并发症发生率低于对照组，血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；术后1、3个月，两组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；观察组格拉斯哥预后量表（GOS）评分情况较对照组优，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论：高血压脑出血患者行方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术可提高血肿清除率，降低并发症风险，促进神经功能，改善预后。

【关键词】 方体定向引导 内镜导引器 神经内镜手术 高血压脑出血

Clinical Study Endoscopic Introducer Combined with Neuroendoscopic Surgery under the Guidance of Cube Orientation in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/ZHANG Weiguang， XIE Qinghai， LIN Zhengfeng. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： 0-024

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of endoscopic introducer combined with neuroendoscopic surgery under the guidance of cube orientation in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Method： A total of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in Department of Neurosurgery of the First People's Hospital of Qinzhou from July 2022 to June 2023 were retrospectively selected and divided into two groups according to different surgical methods， 30 cases in the control group and 30 cases in the observation group. The control group underwent minimally invasive drilling and drainage， and the observation group underwent endoscopic introducer combined with neuroendoscopic surgery under the guidance of cube orientation. The operation time， intraoperative bleeding volume， hematoma clearance rate， postoperative complication rate， neurological function and prognostic outcomes were compared between the two groups. Result： The operation time of the control group was shorter than that of the observation group， and the intraoperative bleeding volume was less than that of the observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of observation group was lower than that of control group， and the hematoma clearance rate was higher than that of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 month and 3 months after surgery， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores in both groups were lower than those before surgery， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The Glasgow outcome scale （GOS） score of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who undergoing endoscopic introducer combined with neuroendoscopic surgery under the guidance of cube orientation can improve hematoma clearance rate， reduce the risk of complications， promote neurological function， and improve prognosis.

[Key words] Guidance of cube orientation Endoscopic introducer Neuroendoscopic surgery Hypertensive intracerebral hemorrhage

First-author's address： Department of Neurosurgery， the First People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.005

高血压脑出血是一种常见于神经科的疾病，主要由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性下降导致血管破裂出血引起。由于其起病急骤、病情严重，有较高的致死率和致残率，严重影响患者的生存质量和生命安全[1]。尽管医学界一直在努力寻找有效的内科保守治疗手段，但其预后效果仍不尽如人意，手术治疗逐渐成为高血压脑出血患者成功救治的关键手段。对于手术治疗的选择和方法的改进一直是临床研究的热点问题。随着医学技术的进步，神经内镜下脑出血清除手术因定位准、创伤小、疗效好等优势逐渐进入人们的视野[2]。方体定向引导下的内镜手术优势主要体现在通过精准定位，能够实现对血肿视野的全景化展示，极大提高手术的精准度和安全性，更精确的清除血肿，避免血肿残留[3]。此外，高清图像能够更准确地辨别活动性出血并进行止血操作，有效避免再出血的风险。以上优势使得方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术成为高血压脑出血治疗的一种极具潜力的新型手术方式[4]。本文对60例于2022年7月—2023年6月在钦州市第一人民医院神经外科进行手术治疗的高血压脑出血患者展开研究，探讨方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术的临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2022年7月—2023年6月于本院神经外科手术治疗的高血压脑出血患者60例。（1）纳入标准：①依据病史、临床表现及影像学检查确诊脑出血；②既往明确高血压病史；③发病至入院时间lt;72 h；④符合手术指征，幕上血肿量大于30 mL，幕下血肿量大于10 mL（脑干出血除外）。（2）排除标准：①先天性脑血管畸形；②血液病、肝肾功能衰竭；③脑梗死性出血、抗凝或溶栓治疗引起的出血；④合并淀粉样血管病变、大动脉炎；⑤脑原发性或转移性肿瘤。依据手术方式的不同将患者分为两组，对照组、观察组各30例。本研究已经本院医学伦理委员会批准通过，伦理编号：伦审（科）第Z02202-40号。

1.2 方法

对照组：实施微创钻孔引流手术。术前CT定位，根据患者头颅CT提供的血肿三维数据，绘制脑内血肿立体形态图，将三维数据以坐标形式标记在患者头部，从而确定中心穿刺靶点，避开重要结构及血管，确定入颅路径。插管全麻满意后，常规消毒铺巾，以手术入路所在头皮表面投影点为中心，直切口切开头皮约5 cm，乳突牵开器撑开头皮，钻孔颅骨，剪开硬脑膜，采用特制定向颅内置管装置，沿术前测算的穿刺深度及角度，用脑穿针缓慢穿刺进入血肿靶点。试抽出陈旧性血液，证实脑穿针准确置于血肿腔内，拔出脑穿针后，将带导芯引流软管定向置于靶点，拔除导芯，缓慢抽吸颅内血肿，当血肿排出30%～80%后，留置该软管作为术后血肿引流管，术后次日复查CT测算残留血肿，视残留血肿量行尿激酶纤溶引流治疗。当颅内残留血肿引出量超过90%时即可拔除引流管。对于脑出血破入脑室或继发脑室内积血梗阻患者，行脑室外引流术或腰大池置管引流术。

观察组：实施方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术。利用方体定向原理，以CT扫描的层面为水平面（X），以颅脑前后正中面为矢状面（Z），利用颅脑立体定位尺确定颅脑的冠状面（Y），分别画出OM线、正中矢状线、下横线及前垂直线。选取CT片上血肿量最大层面为血肿靶点的测量平面，根据颅脑CT计算出血肿的体积，该层面血肿的前距、深距、高距，以及血肿中心靶点的前距、深距、高距的参数，形成血肿三维结构图。将垂直平面投影的方式移标在患者头部的颞顶部、额部和顶部，确定血肿靶点在头皮表面的投影点，再利用定位尺将上述3个投影点相连，其交点即为血肿靶点。根据术前CT显示血肿的部位、形态、血肿量，避开外侧裂、中央沟等头部体表标志区，确定手术入路所在头皮表面投影点。插管全麻满意后，常规消毒铺巾，以手术入路所在头皮表面投影点为中心，直切口切开头皮约5 cm，乳突牵开器撑开头皮，钻孔颅骨，铣刀切开颅骨，形成一直径约2.5 cm游离骨瓣，剪开硬脑膜，骨窗边缘悬吊硬脑膜，显露脑组织，确定穿刺方向的血肿靶点在脑表面的投影点，双极电凝并尖刀切开软脑膜及脑皮层表面，采用特制定向颅内置管装置，沿术前测算的穿刺深度及角度，用脑穿针缓慢穿刺进入血肿靶点。注射器试抽出陈旧性血液，证实脑穿针准确置于血肿腔内，拔出脑穿针后，用内镜导引器（导管扩张器）的内套管沿着原脑穿针穿刺方向缓慢进入脑组织，达到术前拟定的深度撤出内套管内芯，注射器再次回抽出陈旧性血液，证实内套管准确置于血肿腔内，置入导管扩张器的外套管（直径20 mm，即内镜工作通道），之后将内套管退出，再用蛇形拉钩固定夹固定外套管，神经内镜（0°硬性内镜，直径4 mm）直视下清除血肿，遇到小动脉出血止血困难时可助手持镜，术者双手操作，在吸引器配合下看清出血点再电凝止血；静脉出血则以压迫为主。调整外套管角度确认各角度血肿清除满意后，用止血材料贴附于血肿壁，止血彻底，置入引流管，缓慢退出内镜、吸引器及外套管。缝合硬脑膜，用人工钛连接片固定骨瓣使其复位良好。缝合头皮各层。为防止血肿排空后血肿腔压力过低诱发再出血，可通过引流管向血肿腔内注入适量生理盐水，引流管外接引流袋。对于脑出血破入脑室或继发脑室内积血梗阻患者，同样行脑室外引流术或腰大池置管引流术。术后NICU监护，实施常规降压、脱水、降颅压等措施。

1.3 观察指标及判定标准

（1）对比两组手术用时、术中出血量。（2）对比两组血肿清除率[（术前血肿量-术后24 h残余血肿量）/术前血肿量×100%]。（3）对比两组术后并发症发生情况，包括颅内感染、肺部感染。（4）神经功能：术前及术后1、3个月测评，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）测评，共计11项，总分0～42分，所得分值越低越好[5]。（5）预后结局：术后6个月评估，以格拉斯哥预后量表（GOS）进行判定，5分提示良好，能够生活自理；4分提示轻度残疾，能基本生活自理，日常活动需在保护下开展；3分提示重度残疾，患者有意识，伴有严重并发症；2分表示植物生存；1分表示死亡[6]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 24.0软件。计量资料用（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；计数资料用率（%）表示，行字2检验，等级资料行秩和检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组男18例，女12例；年龄42～75岁，平均（53.11±8.87）岁；病程3～22 h，平均（11.25±2.06）h；血肿量37～80 mL，平均（48.36±3.66）mL。观察组男19例，女11例；年龄41～76岁，平均（53.69±7.54）岁；病程3～26 h，平均（11.49±2.13）h；血肿量35～82 mL，平均（48.78±4.25）mL。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 两组手术用时、术中出血量对比

对照组的手术用时短于观察组，术中出血量少于观察组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表1。

2.3 两组血肿清除率、并发症发生率对比

观察组的并发症发生率低于对照组，血肿清除率高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。

2.4 两组神经功能对比

术前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）；术后1、3个月，两组NIHSS评分均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表3。

2.5 两组预后结局对比

观察组的GOS评分情况较对照组优，差异有统计学意义（Z=2.878，P=0.004），见表4。

3 讨论

高血压脑出血是一种严重且常见的脑血管急症，其高发病率、高致残率和高死亡率给社会和患者家庭带来巨大负担。及时有效的手术治疗是救治患者生命、改善预后的关键[7]。常规开颅血肿清除术能够在直视下清除血肿并彻底止血，但手术创伤大，术后并发症风险高，尤其是对于老年患者及伴有其他基础疾病的患者而言风险更大。微创钻孔引流手术相对简便，创伤较小，但由于操作过程中的盲穿可能带来的定位误差及脑组织损伤风险，对于血肿位置较深或重要功能区的血肿治疗有一定局限性[8]。且由于穿刺置管后仍有较多血肿残留，术后引流管停留时间往往较长，并且为利于血肿引出，可能需反复多次经引流管注入尿激酶，由此增加了颅内感染发生的风险。此外，微创钻孔引流手术后血肿残留较多时，患者卧床时间过长，容易导致坠积性肺炎发生。神经内镜下血肿清除术通过神经内镜能够展现清晰的手术视野，减少脑组织损伤，且内镜直视下能有效地清除血肿，同时利于术中及时发现出血点并及时处理，具有较高血肿清除率[9]。方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术是一种新型的微创手术方式，该术式融合了方体定向钻孔引流术和开颅血肿清除术的优点，结合方体定向技术，可精确计算出血肿的位置和体积，实现精确的手术入路设计，避免传统手术中出现的定位误差和脑组织损伤风险[10]。利用神经内镜的高清晰视野，可以在直视下清除血肿并进行必要的止血操作，有效避免对周围组织的过度损伤，同时可观察出血点并进行精细操作止血，能较彻底清除血肿以达到更好的治疗效果[11]。上述优势使得方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术成为高血压脑出血治疗的一种有效手段。

本研究结果显示：观察组虽手术用时较对照组长，术中出血量较对照组多，但血肿清除率较对照组高，并发症发生率及术后1、3个月的NIHSS评分均较对照组低，且预后结局更优（Plt;0.05），说明，实施方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术，具有有效清除血肿、彻底止血、减少创伤等优势，有利于神经功能恢复，降低患者病死病残风险[12-13]。分析如下，方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术通过简便易操作的定位技术，结合CT扫描，手术中能够精准定位血肿位置和体积，确保手术入路设计的精确性，使得手术能够更直接、更高效地清除血肿[14-15]。其次，神经内镜的高清晰视野使得手术操作更为直观和准确，在直视下，医生能够更精细的清除血肿并进行必要的止血操作，避免传统手术中可能出现的组织损伤和血管并发症风险。同时其能彻底清除血肿，确保治疗效果的最大化，相较于微创钻孔引流术，其手术操作更为全面和彻底[16-18]。最后，方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术的优势还在于术后恢复，由于手术创伤小、操作精准，患者术后恢复更快，神经功能恢复更好，预后也更加乐观，大大降低了患者的病死病残风险，提高患者的生活质量[19-20]。

综上所述，在高血压脑出血治疗中实施方体定向引导下内镜导引器联合神经内镜手术，不仅血肿清除率高，且可降低并发症发生率，同时有利于患者神经功能恢复，改善预后。

参考文献

[1]李天宇，高俊逸，崔明锐，等.3D-Slicer软件辅助神经内镜在高血压脑出血患者手术治疗中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2024，32（4）：80-83.

[2]高崇丽，陆芳萍.超声辅助神经内镜经侧裂入路治疗基底节区高血压脑出血的手术疗效及安全性[J].临床和实验医学杂志，2024，23（1）：45-49.

[3]李元贵，杨燕文，王晓麒，等.软通道血肿穿刺引流术与神经内镜颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效[J].实用医学杂志，2023，39（7）：833-837.

[4]钱晟，杨珉，许先平，等.导航辅助神经内镜硬通道微创治疗基底节区高血压脑出血的疗效及安全性分析[J].川北医学院学报，2023，38（3）：323-327.

[5]黄健，帅克刚，陈国志，等.神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗老年高血压脑出血的效果及安全性比较[J].神经损伤与功能重建，2020，15（12）：745-746.

[6]杜敬华，刘国军，王位坐，等.神经内镜微创手术治疗高血压脑出血炎性因子变化及短期预后分析[J].解放军医药杂志，2022，34（9）：14-17.

[7]付亮，王文浩，林志坤，等.神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血疗效对比的回顾性研究[J].现代生物医学进展，2022，22（9）：1691-1695.

[8]柳桂红，张利，张于，等.3D-slicer多模态辅助下神经内镜治疗高血压脑出血及术后综合治疗的效果研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2022，25（1）：81-85.

[9]胡志卿，范学政，李明，等.神经内镜辅助3D-slicer导航在高血压脑出血手术中的应用及预后分析[J].神经损伤与功能重建，2021，16（12）：756-758.

[10]蔡丹辉，江楠，黄敏东，等.神经内镜联合术中B超精准治疗高血压脑出血的临床研究[J].海南医学，2021，32（12）：1534-1537.

[11]封铭恒，余永铭.小骨瓣神经内镜下手术治疗对高血压脑出血患者的有效性及脑血流动力学的影响研究进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2020，33（6）：378-381.

[12]钟丽瑶，李斌，尹江柳，等.B超引导神经内镜微创手术治疗高血压脑出血的疗效研究[J].中国现代手术学杂志，2020，24（2）：132-136.

[13]费小斌，高恒，周新民.CT定位辅助神经内镜手术与微创钻孔引流术治疗高血压脑出血临床疗效及安全性观察[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2020，33（1）：47-51.

[14]林友华，薛立新.神经内镜手术与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者的临床效果[J].基层医学论坛，2024，28（25）：49-51.

[15] WANG H P，TIAN L，YANG H，et al.Use of Dyna-computed tomography-assisted neuroendoscopic hematoma evacuation in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Neurosurg Rev，2023，46（1）：254.

[16] JIANG L，TIAN J J，GUO C，et al.Comparison of the efficacy of neuronavigation-assisted intracerebral hematoma puncture and drainage with neuroendoscopic hematoma removal in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage[J].BMC Surg，2024，24（1）：86.

[17]杨德福，张恒柱，李育平，等.新型可调式神经内镜辅助鞘在高血压脑出血微创手术中的应用[J].实用临床医药杂志，2020，24（1）：24-28.

[18] LV K，WANG Y H，CHAO H L，et al.Comparison of the efficacy of subosseous window neuro-endoscopy and minimally invasive craniotomy in the treatment of basal ganglia hypertensive intracerebral hemorrhage[J/OL].J Craniofac Surg，2023，34（8）：e724-e728（2024-02-09）[2024-09-20].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37271862/.DOI：10.1097/SCS.0000000000009461.

[19] WANG S，SU F，ZHOU X G，et al.Comparison of therapeutic effects of endoscopic assisted different surgical approaches in hypertensive intracerebral hemorrhage： a retrospective cohort study[J/OL].Medicine （Baltimore）， 2024，103（6）：e37211（2024-02-09）[2024-09-20].https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38335374/.DOI：10.1097/MD.0000000000037211.

[20] LI C F，LU X J，WANG G H， et al.Efficacy and safety of intraoperative ultrasound-assisted neuroendoscopy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage via transsylvian approach[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2021，101（9）：620-623.

（收稿日期：2024-10-22） （本文编辑：陈韵）