NOSES与传统腹腔镜手术对直肠癌根治术患者胃肠功能恢复及炎症反应的影响对比

【摘要】 目的：分析比较经自然腔道取标本手术（NOSES）与传统腹腔镜手术对直肠癌根治术患者胃肠功能恢复及炎症反应的影响。方法：选取2021年3月—2023年7月于广东省人民医院赣州医院普外科行直肠癌根治术的96例患者作为研究对象。将行传统腹腔镜手术的患者纳入为对照组，将行NOSES的患者纳入研究组，各48例。比较两组手术相关指标、术后康复指标、胃肠功能指标、免疫应激指标及炎症因子。结果：研究组肛门通气时间、肠鸣恢复时间、胃肠蠕动时间均早于对照组，手术时间、住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；两组淋巴结清除数量比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。术后3 d，两组胃动素、胃泌素含量均低于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。术后3 d，两组丙二醛（MDA）水平均显著高于术前，超氧化物歧化酶（SOD）水平均低于术前，但研究组MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。术后3 d，两组白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）均低于术前，高迁移率族蛋白B1（HMGB1）均高于术前，且研究组IL-6、TNF-α、HMGB1均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。结论：相较于传统腹腔镜手术，NOSES可更有效地促进直肠癌根治术患者胃肠功能恢复，降低炎症反应，减少术后并发症。

【关键词】 经自然腔道取标本手术 直肠癌根治术 康复效果 胃肠功能 炎症反应

Comparison of the Effects of NOSES and Traditional Laparoscopic Surgery on Gastrointestinal Functional Recovery and Inflammatory Response in Patients with Radical Resection of Rectal Cancer/WEN Suqi， ZHANG Guohui， PENG Yaozong， LAN Shanyou， GUO Jizhen， ZHANG Guosheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -127

[Abstract] Objective： To analyze and compare the effects of natural orifice specimen extraction surgery （NOSES） and traditional laparoscopic surgery on gastrointestinal functional recovery and inflammatory response after radical resection of rectal cancer. Method： A total of 96 patients who underwent radical resection of rectal cancer in the Department of General Surgery of Guangdong Provincial People's Hospital Ganzhou Hospital from March 2021 to July 2023 were selected as the study objects. Patients who had undergone traditional laparoscopic surgery were included in the control group， and the NOSES patients were included in the study group， 48 patients each. surgery related indexes， postoperative rehabilitation indexes， gastrointestinal function indexes， immune stress indexes and inflammatory factors were compared between the two groups. Result： The anal ventilation time， bowel singing recovery time， gastrointestinal peristalsis time in the study group were earlier than those in control group， and surgery time， hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the total incidence of complications was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node clearance between the two groups （Pgt;0.05）. 3 d after surgery， the contents of motilin and gastrin in two groups were lower than those before surgery， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 d after surgery， the levels of malondialdehyde （MDA） and superoxide dismutase （SOD） in two groups were significantly higher than those before surgery， but the level of MDA in the study group was lower than that in the control group， and the level of SOD was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 3 d

after surgery， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in two groups were lower than those before surgery， and high mobility group protein B1 （HMGB1） were higher than those before surgery， and IL-6， TNF-α and HMGB1 in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with traditional laparoscopic surgery， NOSES is more effective in promoting gastrointestinal function recovery， reducing inflammatory response， and reducing postoperative complications in patients with radical rectal cancer surgery.

[Key words] Natural orifice specimen extraction surgery Radical resection of rectal cancer Recovery effect Gastrointestinal function Inflammatory response

First-author's address： General Surgery Department， Guangdong Provincial People's Hospital Ganzhou Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.028

直肠癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均呈现逐年上升趋势，成为公共卫生领域面临的重大挑战[1-2]。随着医学技术的不断进步，直肠癌的治疗方法日趋多样化[3-4]，其中腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、并发症少等优势，逐渐成为直肠癌根治性手术的重要选择[5]。然而，尽管传统腹腔镜手术已被广泛应用于直肠癌治疗，并取得了一定的治疗效果，但仍存在手术操作空间限制、盆腔内视野不足、术后胃肠功能恢复缓慢等问题。近年来，经自然腔道取标本手术（NOSES）作为一种新兴的微创手术技术，其通过减少腹壁切口、降低术后疼痛和加快胃肠功能恢复等优点[6-7]，引起了临床医师的广泛关注。尽管NOSES在直肠癌治疗中展现出良好的应用前景，但关于其相对于传统腹腔镜手术在术后胃肠功能恢复及炎症反应方面的具体优势尚缺乏系统性的比较和深入研究。因此，本研究旨在通过对比NOSES与传统腹腔镜手术对直肠癌根治术后胃肠功能恢复及炎症反应的影响，深入探讨两种手术方式在直肠癌治疗中的应用价值，以期为临床提供更为科学、合理的手术选择依据，进而提高直肠癌患者的术后生活质量和治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2023年7月于广东省人民医院赣州医院行直肠癌根治术的96例患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[8]《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》中关于直肠癌的诊断标准；（2）经CT、肠镜等影像学及病变组织学活检确诊；（3）预计生存期gt;3个月；（4）符合手术相关指征；（5）术前未接受过放疗或化疗治疗。排除标准：（1）合并其他器官功能障碍；（2）合并凝血功能障碍；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）合并认知或沟通障碍；（5）因肠梗阻、肠穿孔等行急诊手术。根据手术方式分为对照组和研究组，各48例。经本院医学伦理委员会审核通过；患者知悉本研究项目，且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术配置 所有手术均由专业且经验丰富的固定团队执行，严格遵循直肠癌治疗的规范标准。

1.2.2 术前准备 首先，对患者进行全身麻醉并置于截石体位，随后在其脐部上方开设10 cm长的切口以引入Trocar进行腹腔内的镜下探查，通过建立约12 mmHg的气腹条件以拓宽手术视野和操作空间。

1.2.3 对照组 给予传统腹腔镜手术，采用“五孔法”进行手术操作，包括对乙状结肠的分离、肠系膜下血管及其周边结缔组织的切除和淋巴结的清理，确保双侧输尿管得到充分的暴露。根据肿瘤的具体定位，在腹壁做大约5 cm的切口，以便切除受累的肠段。完成这些步骤后，再次建立气腹，在近端肠管内置入吻合器，以便进行消化道的重建工作。在手术的最后阶段，使用无菌生理盐水彻底清洁腹腔内部，并放置引流管以防积液。最终，对手术切口进行缝合并关闭Trocar孔。

1.2.4 研究组 采用NOSES，首先在人工气腹环境下，设置4个操作孔并通过脐上10 cm操作孔置入30°腹腔镜进行腹腔探查。手术过程中，先对肠系膜下血管根部及周围结缔组织进行分离并切断，同时清除淋巴结组织，并锐性分离骶前间隙。对于中、高位直肠癌，手术涉及肿瘤上下肠管的离断，肿瘤标本通过直肠镜从肛门取出，在切口保护套辅助下进行此步骤，随后将钉钻头经肛门置入腹腔并固定在近端肠管末端，闭合远端直肠，并通过肛门置入圆形吻合器完成腔内吻合。对于低位直肠癌，手术包括在腹腔镜下游离直肠系膜至盆底，切断近端肠管，并使用卵圆钳夹住肠管断端翻出直肠，切除肿瘤远端肠管取出标本，置入钉钻头固定近端肠管末端，体外闭合远端直肠断端翻回体内，并通过肛门置入圆形吻合器完成腔内吻合。

1.2.5 术后管理 所有患者术后常规预防使用抗生素，并通过配备200 mg氟比洛芬和0.5 mg芬太尼的静脉自控镇痛泵进行疼痛控制，根据患者的具体疼痛情况调整剂量。

1.3 观察指标

（1）手术指标：统计并比较两组的手术时间、术中失血量、淋巴结清除数量。（2）术后康复指标：统计并比较两组肛门通气时间、肠鸣恢复时间、胃肠蠕动时间、并发症发生率、住院时间，并发症包括感染、吻合口瘘、深静脉血栓、肠梗阻等。（3）胃肠功能指标：于术前、术后3 d收集患者空腹状态下的静脉血样，待离心后取上清液，于-20 ℃中保存备用。通过电化学发光法检测胃动素、胃泌素含量。（4）免疫应急指标：通过酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（5）炎症因子：通过ELISA检测白细胞介素-6（IL-6）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男37例，女11例；年龄37～73岁，平均（53.02±4.76）岁；肿瘤直径2～4 cm，平均（2.97±1.04）cm；临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期22例。研究组男34例，女14例；年龄42～75岁，平均（52.73±4.51）岁；肿瘤直径2～6 cm，平均（2.64±0.97）cm；临床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 两组手术指标比较

研究组手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；两组淋巴结清除数量比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。见表1。

2.3 两组术后康复指标比较

研究组肛门通气时间、肠鸣恢复时间、胃肠蠕动时间均早于对照组，住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表2。研究组出现感染1例、吻合口瘘2例、肠梗阻1例，并发症总发生率为8.33%（4/48），而对照组术后出现感染5例、吻合口瘘3例、尿潴留2例、肠梗阻1例、下肢深静脉血栓2例，并发症总发生率为27.08%（13/48）；研究组术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.376，P=0.036）。

2.4 两组胃肠功能指标比较

术前，两组胃肠功能指标比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d，两组胃动素、胃泌素含量均显著低于术前，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表3。

2.5 两组免疫应激指标比较

术前，两组免疫应激指标比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d，两组MDA水平均高于术前，SOD水平均低于术前，但研究组MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表4。

2.6 两组炎症因子比较

术前，两组炎症因子比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；术后3 d，两组IL-6、TNF-α均低于术前，HMGB1均高于术前，且研究组IL-6、TNF-α、HMGB1均低于对照组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表5。

3 讨论

随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优势，已成为直肠癌根治术的重要手段之一[9-10]。NOSES作为一种新兴的微创手术技术，通过利用自然腔道取出手术标本，避免了腹壁切口，进一步减少了手术创伤，理论上可更好地保持腹腔内环境稳定，减轻手术对患者的生理和心理负担[11-12]。虽然该手术对于直肠癌的治疗已被部分采纳，但对术后胃肠功能恢复和炎症反应的具体影响还未达成广泛共识。因此，探讨NOSES与传统腹腔镜手术在直肠癌根治术后胃肠功能恢复及炎症反应方面的差异，对于完善手术技术、优化治疗方案及提高患者术后康复效果有着重大的实践价值。

本研究中，NOSES与传统腹腔镜手术在直肠癌根治术中的比较研究揭示了NOSES在多个术后恢复指标上的显著优势，包括手术时间的缩短、术中失血量的减少、肛门通气时间、肠鸣恢复时间及胃肠蠕动时间的提前，这些均有助于缩短住院时间并减少术后并发症的发生率。这些结果可能与NOSES避免了传统腹壁切口，从而减少了手术对腹壁的损伤有关，此外，通过肛门取出手术标本的方式减少了对腹腔内器官的操作和移动，可能进一步降低了术后腹腔内的炎症反应[13-14]。淋巴结清除数量的无显著性差异说明NOSES在减少手术侵害的同时，并未影响手术的根治性，这对于直肠癌的治疗尤为重要，因为充分的淋巴结清除是评估手术根治性的关键指标之一[15-16]。

此外，本研究分析了NOSES在改善术后胃肠功能、调节氧化应激反应及减轻炎症水平方面的潜在机制。其中，采用NOSES的患者术后胃动素和胃泌素含量显著高于传统腹腔镜手术组，反映了NOSES在加快胃肠功能恢复方面的优势。通过肛门取出手术标本的方法避免了对腹壁的额外切口，降低了腹壁损伤和腹腔内的干扰，从而有助于减轻术后胃肠道的应激反应[17]。相较于传统腹腔镜手术，NOSES的较小创伤有利于减少腹腔内的炎症反应，促进胃肠蠕动和消化功能的快速恢复。这一结果突显了NOSES在维护胃肠道激素平衡和功能恢复方面的潜在机制。另外，与对照组相比较，研究组术后3 d血清MDA水平的降低及SOD水平的提高更具有显著性，其反映了NOSES通过减轻手术引起的氧化应激，增强机体的抗氧化防御机制。解寒冰等[18]的研究中指出，应激反应是对刺激的防御反应，其SOD、MDA水平变化反映了手术对机体的影响程度，而NOSES通过减少组织损伤降低了氧化应激，从而促进了细胞防护及术后恢复过程。研究观察到，术后3 d研究组HMGB1水平升高，而IL-6和TNF-α水平降低，与对照相比均有显著变化。这反映了NOSES在调节术后免疫反应与炎症状态方面的特有效应。该术通过减少腹壁切口，降低了外源性刺激和内源性炎症反应的诱发，从而有效控制了炎症介质的过度表达[19]。此外，HMGB1作为细胞应激和损伤的响应蛋白，其在NOSES组中的降低可能指示了该技术减轻了细胞应激和损伤程度；与近年来研究相契合，均表明减少术后炎症反应，对促进术后恢复和减少并发症风险方面具有潜在价值[20]。

综上所述，NOSES通过减少腹腔和腹壁的手术创伤，有效调控了术后炎症反应，显示出在直肠癌根治术后恢复过程中的明显优势，为临床治疗提供了新的视角。

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（收稿日期：2024-03-25） （本文编辑：马娇）