替格瑞洛配合经皮冠状动脉介入治疗在急性心肌梗死患者中的应用

【摘要】 目的：探究替格瑞洛配合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）对急性心肌梗死（AMI）患者心功能、血管内皮功能指标的影响。方法：选取2021年1月—2023年1月宜春市第二人民医院心内科收治的102例接受PCI的AMI患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组、观察组，各51例，在常规治疗及PCI基础上，对照组接受阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片治疗，观察组接受阿司匹林肠溶片+替格瑞洛片治疗。比较两组患者心功能[左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血管内皮功能[内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、前列环素I2（prostacyclin，PGI2）、血栓烷B2（thromboxane B2，TXB2）]、血清心肌标志物[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）]水平及主要不良心血管事件（MACE）发生情况。结果：治疗后，两组的LVEDD、LVESD均低于治疗前，LVEF均高于治疗前，且观察组的LVEDD、LVESD均低于对照组，LVEF高于对照组（Plt;0.05）。治疗后，两组的ET-1、TXB2均低于治疗前，NO、PGI2均高于治疗前，且观察组的ET-1、TXB2均低于对照组，NO、PGI2均高于对照组（Plt;0.05）。治疗后，两组的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于治疗前，且观察组的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于对照组（Plt;0.05）。观察组的MACE发生率低于对照组（Plt;0.05）。结论：替格瑞洛配合PCI可以显著改善AMI患者的心功能和血管内皮功能，降低心肌损伤指标和MACE的发生风险。

【关键词】 替格瑞洛 经皮冠状动脉介入治疗 急性心肌梗死 心功能 血管内皮功能

The Application of Ticagrelor Combined with Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial Infarction/LIU Qingping， PENG Qiang， LI Juan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the effects of Ticagrelor combined with percutaneous coronary intervention （PCI） on cardiac function and vascular endothelial function in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Method： A total of 102 AMI patients undergoing PCI admitted to the Department of Cardiology of Yichun Second People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected as the study objects， and were divided into control group and observation group according to random number table method， with 51 cases in each group. On the basis of routine treatment and PCI， the control group received Aspirin Enteric-coated Tablets + Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets， and the observation group received Aspirin Enteric-coated Tablets + Ticagrelor Tablets. Cardiac function [left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD） and left ventricular ejection fraction （LVEF）]， vascular endothelial function [endothelin-1 （ET-1）， nitric oxide （NO）， prostacycline I2 （PGI2）， thromboxane B2 （TXB2）] and serum myocardial markers [creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， cardiac troponin I （cTnI）， N-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）] levels and major adverse cardiovascular events （MACE） were compared between the two groups. Result： After treatment， LVEDD and LVESD in both groups were lower than those before treatment， and LVEF were higher than those before treatment， LVEDD and LVESD in the observation group were lower than those in the control group， while LVEF was higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， ET-1 and TXB2 in both groups were lower than those before treatment， while NO and PGI2 were higher than those before treatment， ET-1 and TXB2 in the observation group were lower than those in the control group， and NO and PGI2 were higher than those in the control group （Plt;0.05）. After treatment， CK-MB， cTnI， and NT-proBNP in both groups were lower than those before treatment， and the levels of CK-MB， cTnI， and NT-proBNP in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of MACE in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Ticagrelor combined with PCI can significantly improve cardiac function and vascular endothelial function in patients with AMI， and reduce myocardial injury indicators and the risk of MACE.

[Key words] Ticagrelor Percutaneous coronary intervention Acute myocardial infarction Cardiac function Vascular endothelial function

First-author's address： Department of Cardiology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.003

急性心肌梗死（AMI）是一种因冠状动脉血流减少或中断而引起的严重心脏疾病，导致心肌损伤或死亡。其主要症状包括胸痛、心悸、呼吸困难等，若不及时治疗，可能引发严重并发症或死亡[1]。根据世界卫生组织（WHO）的数据，AMI的发生与高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症等风险因素有关，其流行病学特征在不同地区和人群中有所差异[2]。治疗AMI的主要是迅速恢复冠状动脉的血流，减少心肌损伤。目前，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是恢复血流的首选技术，其通过血管内置入支架来开通阻塞的冠状动脉[3-4]。替格瑞洛作为一种新型的P2Y12抑制剂，因其较强的抗血小板活性，被提出作为PCI治疗AMI的辅助药物，以减少血栓风险[5-6]。然而，关于替格瑞洛对AMI患者心功能和血管功能的长期影响研究仍有限。本研究旨在评估替格瑞洛在PCI治疗AMI患者中的效果和安全性，为临床提供更加科学的指导，优化AMI患者的治疗策略，从而改善其长期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宜春市第二人民医院心内科于2021年1月—2023年1月收治的102例接受PCI的AMI患者，（1）纳入标准：①根据文献[7]《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》确诊为AMI，包括ST段抬高型AMI和非ST段抬高型AMI；②发病时间lt;12 h；③首次进行PCI冠状动脉支架植入且术后残余狭窄程度小于20%。（2）排除标准：①对替格瑞洛、氯吡格雷和阿司匹林有禁忌证；②合并恶性肿瘤；③凝血功能障碍；④陈旧性心肌梗死。按随机数字表法分为对照组、观察组，各51例。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意本研究。

1.2 方法

对照组患者PCI术前顿服600 mg硫酸氢氯吡格雷片[生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字H20056410，规格：75 mg]+300 mg阿司匹林肠溶片（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：0.3 g）；术后口服75 mg硫酸氢氯吡格雷片和100 mg阿司匹林肠溶片，1次/d，治疗6个月。

观察组PCI术前口服180 mg替格瑞洛片（生产厂家：扬子江药业集团广州海瑞药业有限公司，批准文号：国药准字H20193366，规格：90 mg）和300 mg的阿司匹林肠溶片，术后接受90 mg替格瑞洛片和100 mg阿司匹林肠溶片，1次/d，治疗6个月。

1.3 观察指标与评价标准

（1）心功能指标：在治疗前及治疗后采用CHM T3001心脏血流动力监测仪（生产厂家：山东宝利好医疗器械有限公司）对左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）进行测定。（2）血管内皮功能：在治疗前及治疗后采集两组患者晨起空腹时静脉血6 mL，用3 000 r/min的速度离心10 min（离心半径为13.5 cm），以分离血清。并静置沉淀，然后取上层清液进行分析。采用放射免疫法检测血管紧张素转换酶1（ET-1）水平，采用硝酸还原酶法测定一氧化氮（NO）水平，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测前列环素I2（PGI2）和血栓素B2（TXB2）水平。（3）血清心肌标志物：在治疗前及治疗后采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。（4）不良心血管事件（MACE）：护理人员监测并记录两组患者出现的重大不良心脏事件，涵盖心肌梗死、心绞痛、心源性休克、心律失常及心力衰竭等情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS 26.0软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，行字2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组心功能比较

治疗前，两组的LVEDD、LVESD、LVEF比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗后，两组的LVEDD、LVESD均低于治疗前，LVEF均高于治疗前，且观察组的LVEDD、LVESD均低于对照组，LVEF高于对照组（Plt;0.05）。见表2。

2.3 两组血管内皮功能比较

治疗前，两组的ET-1、TXB2、NO、PGI2比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗后，两组的ET-1、TXB2均低于治疗前，NO、PGI2均高于治疗前，且观察组的ET-1、TXB2均低于对照组，NO、PGI2均高于对照组（Plt;0.05）。见表3。

2.4 两组血清心肌标志物比较

治疗前，两组的CK-MB、cTnI、NT-proBNP比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；治疗后，两组的CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于治疗前，且观察组CK-MB、cTnI、NT-proBNP均低于对照组（Plt;0.05）。见表4。

2.5 两组MACE发生率比较

观察组MACE发生率为5.88%，低于对照组的21.57%（字2=5.299，P=0.021），见表5。

3 讨论

AMI是全球范围内心血管疾病死亡的主要原因之一，其流行病学特征显示了高发病率及高死亡率，尤其在工业化国家[8-9]。随着医学研究的不断进展，PCI已成为AMI患者中重要的再灌注策略，能显著改善患者的预后[10-11]。在PCI治疗中，抗血小板治疗是防止术后血栓形成的关键环节。近年来，随着新型口服抗血小板药物的开发，如替格瑞洛，其独特的抗血小板机制、快速起效和较高的抑制率引起了临床医师的广泛关注。替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体拮抗剂[12]，与传统的氯吡格雷相比，替格瑞洛能更快速、更持久地抑制血小板聚集，从而降低了AMI后的MACE发生率[13]。然而，关于替格瑞洛在PCI后患者中的具体效果与安全性，尤其是在心功能改善、血管内皮功能调节及心肌损伤标志物降低等方面的效果，国内外研究尚存在一定差异和争议。鉴于此，本研究旨在通过对AMI患者在PCI后接受替格瑞洛治疗与传统氯吡格雷治疗的比较，阐明替格瑞洛在AMI患者PCI后治疗中的优势与应用价值，进而推动心血管疾病治疗领域的发展，提高患者的生存质量与预后。

本研究结果显示，替格瑞洛配合PCI在AMI患者中应用后，能显著改善心脏结构与功能指标，降低心肌损伤标志物，改善血管内皮功能，且降低了MACE的发生率。观察组的LVEDD、LVESD相比对照组均显著降低，LVEF显著提高，反映了心脏结构和功能的显著优化，同杨聪德等[14]研究结果一致。主要可归因于替格瑞洛和阿司匹林的药理作用及其对心肌和血管内皮功能的正面影响。阿司匹林是一种有效的抗血小板药物，通过永久性地阻断环氧化酶（COX）酶活性，降低了血栓素A2（TXA2）的生成。这一机制有助于防止血小板聚集，进而减少血栓的形成[15]。替格瑞洛是一种选择性、可逆的P2Y12 ADP受体拮抗剂，它通过抑制ADP介导的血小板激活和聚集，降低了血栓形成的风险。不同于氯吡格雷需要在体内转化为活性代谢物才能发挥作用，替格瑞洛能直接快速地抑制P2Y12受体，提供更快速和稳定的抗血小板效果。两种药物的联合使用，从而抑制血小板功能，改善了冠状动脉血流，减轻了心肌缺血，促进了心肌细胞的修复和心脏功能的恢复[16]。观察组ET-1、TXB2水平均低于对照组，NO、PGI2水平均高于对照组，归因于ET-1是一种强效的血管收缩肽，其在血管内皮细胞中生成并释放，能引起血管平滑肌的收缩，增加血管阻力，降低血流量。ET-1水平的下降与替格瑞洛和阿司匹林改善冠状动脉血流、减轻血管炎症和内皮细胞功能障碍有关。而TXB2的减少表明血小板活性和凝血功能的抑制作用增强，从而减少血栓形成风险。血管内皮细胞产生的NO是关键的血管舒张因子，它不仅能扩张血管、抑制血小板聚集，还能减少血管平滑肌的增生，从而改善血管内皮功能并促进心肌灌注。这些细胞还制造前列腺素PGI2，它具备强效的血管舒张和抗血小板聚集功能。刘艳洁等[17]的研究比较了两种抗血小板治疗方案在AMI患者接受PCI后的效果发现治疗后，使用西洛他唑联合替格瑞洛的患者在血清ET-1和TXB2水平降低、血清NO和PGI2水平升高方面表现优于使用阿司匹林联合氯吡格雷的对照组，表明西洛他唑联合替格瑞洛的方案更有利于改善血管内皮功能、降低血栓形成风险，进而有助于预防PCI后的支架内再狭窄和MACE的发生。观察组心肌损伤标志物水平优于对照组，归因于替格瑞洛通过可逆、非竞争性地结合血小板表面的ADP P2Y12受体，有效抑制血小板激活与聚集，降低血栓形成的风险。减少心肌细胞的进一步损伤，从而降低心肌损伤标志物的释放。肌损伤标志物水平的降低，反映了心脏重塑过程的减缓。心脏功能的改善减少了心脏扩张和心室壁厚度的增加，有助于维护心脏结构和功能的稳定，从而降低长期心衰的风险。孟爱亮等[18]在AMI伴应激性高血糖（SHG）患者中，实施胰岛素强化治疗对于术后早期心脏健康的积极影响，通过对比治疗前后心肌损伤标志物的变化，发现治疗组在术后第7天时，心肌损伤标志物水平明显低于对照组，表明胰岛素强化治疗对于改善AMI伴SHG患者的心脏功能，减轻心肌损伤有着重要的积极作用。观察组MACE的发生率为5.88%，归因于增强的抗血小板效果、快速且持续的作用、对血管内皮功能的改善，以及对心肌损伤的减轻，从而为患者提供了更全面的心血管保护，减少心血管事件的发生[19-20]。

综上所述，替格瑞洛配合 PCI在急性心肌梗死后的治疗中，显著改善了患者心脏结构与功能指标、降低了心肌损伤标志物水平、改善了血管内皮功能，并降低了MACE的发生率。

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（收稿日期：2024-03-14） （本文编辑：张爽）