尿路梗阻诱发的精氨酸加压素抵抗症1例

[摘要]"精氨酸加压素抵抗症，曾名肾性尿崩症，临床上较罕见。本文报道1例前列腺癌致尿路梗阻诱发的精氨酸加压素抵抗症，并结合文献复习，以期提高临床工作者对该疾病的认知，早期精确诊断和针对性治疗有利于改善患者预后。

[关键词]"精氨酸加压素抵抗症；肾性尿崩症；尿路梗阻；前列腺癌

[中图分类号]"R584.3""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.032

精氨酸加压素抵抗症（arginine"vasopressin"resistance，AVP-R），曾名肾性尿崩症，是一种由于肾脏对精氨酸加压素（arginine"vasopressin，AVP）的不敏感而引起的疾病，主要特征为大量低渗尿液的排泄[1]。AVP-R按病因可分为先天性和获得性两种类型。先天性AVP-R多由于编码精氨酸加压素受体2（arginine"vasopressin"receptor"2，AVPR2）或水通道蛋白2（aquaporin"2，AQP2）的基因突变所致。获得性AVP-R的病因更加复杂多样，可能包括某些药物的不良反应、电解质紊乱状态及任何可造成肾脏损伤的因素。其中，锂剂的使用是较常见的诱因，而尿路梗阻所致的病例相对较罕见。

1""病例资料

患者，男，75岁，因“口干多饮多尿10余天”于2021年11月29日入住浙江省中西医结合医院。患者10余日前无明显诱因下出现口干多饮，每日饮水量3000～4000ml，尿频，量多，基本半小时1次，夜间会渴醒，夜尿10余次，无头痛、无视物模糊、无发热等不适，于当地社区医院查空腹血糖5.7mmol/L，未治疗。患者口干多饮多尿未见明显好转，为进一步明确多尿原因，浙江省中西医结合医院门诊拟多饮多尿待查收治入院。既往有肝血管瘤病史30余年，定期复查；前列腺增生病史10余年，长期服用保列治1片/d对症治疗；前列腺特异性抗原升高病史3年，未处理。否认高血压、糖尿病、冠心病等其他重大内科疾病。查体：体温36.6"℃，脉搏94次/min，呼吸19次/min，血压171/93"mmHg（1mmHg=0.133kPa），体质量指数21.23kg/m2。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，心肺查体未见明显异常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，神经系统查体均阴性。

入院后完善相关检查。尿渗透压166mOsm/kg，血渗透压305mOsm/kg；血生化：肌酐153.2μmol/L↑，尿素氮10.99mmol/L↑，尿酸515μmol/L↑，钠148.9mmol/L↑，氯105.5mmol/L，钾4.04mmol/L。总前列腺特异抗原126.90μg/L↑，复合前列腺特异抗原90.53μg/L↑，游离前列腺特异抗原36.37μg/L↑。查血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素、促甲状腺素、性激素、肾功能、电解质、血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白等未见明显异常。垂体MRI平扫未见明显异常。腹部B超检查示：双肾大小正常，左肾集合系统分离1.5cm，右肾集合系统分离1.0cm，双肾皮髓质分界清；前列腺体积约3.2cm×5.1cm×4.3cm，内回声欠均匀，腺区内可见数枚强回声；双肾积水，前列腺增生伴钙化。考虑患者前列腺增生伴前列腺特异抗原升高，进一步行前列腺增强MRI检查示：前列腺左侧部多发异常信号结节，肿瘤可疑，建议穿刺活检；前列腺增生；膀胱过充盈，小房小梁形成；所见双侧输尿管盆段明显积水扩张，见图1。监测患者24h尿量5500ml，高度怀疑尿崩症。予禁水试验，禁饮2h患者出现烦躁、心慌等不耐受症状，留取标本送检：尿液渗透压252mOsm/kg↓，血液渗透压322mOsm/kg↑，血钠"166.2mmol/L↑。予醋酸去氨加压素片[批准文号：国药准字H20140285，生产单位：辉凌制药（中国）有限公司，规格：0.1mg]"0.1mg口服，3h后复查尿液渗透压252mOsm/kg↓。次日醋酸去氨加压素加用至0.2mg，查血液渗透压"317mOsm/kg↑，尿液渗透压"224mOsm/kg↓，钠"158.5mmol/L↑，住院期间24h尿量5000～6000ml。考虑泌尿道梗阻所致AVP-R，患者家属要求转上级医院，行前列腺癌根治术，术后病理检查结果前列腺腺泡腺癌。术后患者自觉口干、多饮、多尿等症状明显改善，拒绝血、尿等相关检查。1个月后随访，患者症状改善，每日饮水量约800ml，肌酐89μmol/L，尿比重1.020。

2""讨论

尿崩症是以排出大量稀释性尿为特征的一种临床综合征，是由AVP分泌减少或作用异常引起的。近年来现代医学对尿崩症的认识进一步加深，为更好地体现疾病的病理生理学机制，专家建议将“中枢性尿崩症”更名为精氨酸加压素缺乏症（arginine"vasopressin"deficiency，AVP-D），“肾性尿崩症”更名为“AVP-R”[1]。

低渗性多尿可见于AVP-D、AVP-R、原发性烦渴。三者发病机制不同，原发性烦渴定义为AVP的分泌和作用正常，但仍摄入过多液体；AVP-D的特征是AVP释放不足，AVP-R是肾脏对AVP不敏感所致[2]。当患者低渗性多尿伴有低钠血症时，考虑原发性烦渴；低渗性多尿伴有高钠血症时，考虑AVP-D或AVP-R。对血钠水平正常的低渗性多尿，传统多采用禁水加压试验进一步鉴别[3]。AVP-D和AVP-R禁水后尿液仍不能浓缩，注射AVP或服用弥凝后，AVP-D患者尿渗透压显著升高，而AVP-R患者尿液渗透压仍低。精神性多饮患者禁水加压试验阴性。临床中部分患者通过禁水试验仍难以鉴别，可行高渗盐水刺激试验并同步检测和肽素水平进行鉴别[4]。

本例患者同时患有前列腺增生和前列腺癌，两种疾病共同导致尿路梗阻，使尿液无法充分排出，引发输尿管扩张、肾积水、AVP-R等一系列病理变化。尿路梗阻会造成肾盂内压力增高，肾小动脉收缩、血供减少，引起急性肾损伤[5]。急性肾损伤的常见表现是肾小球滤过率下降，导致电解质紊乱、酸碱平衡失调等问题[6]。在正常人体中，AVP通过作用于肾脏集合管和远曲小管的AVPR2，增加AQP2的表达和插入细胞膜，促进水的重吸收[7]。动物研究发现，小鼠尿路梗阻可通过激活丝裂原活化蛋白激酶和核因子κB信号通路抑制AQP2的表达，影响肾小管对尿液的浓缩功能[8]。

本例患者接受前列腺癌根治术，术后尿路梗阻解除。术后1个月进行随访，患者尿量已恢复正常。补液是尿崩症重要的支持治疗措施。对梗阻造成的AVP-R，首要治疗就是解除梗阻。因条件限制无法立即手术的可采取留置导尿管充分引流尿液[9]。噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）及前列腺素合成抑制剂（吲哚美辛）一定程度上可减少尿量的生成[10-12]。

不存在尿路梗阻时，尿崩症也常引起输尿管扩张及肾积水。成艳哲等[13]曾报道1例继发于AVP-R的巨膀胱-巨输尿管综合征，患者尿路未发现解剖性梗阻，其可能原因是短期尿液产生过多，超过输尿管的尿液排出能力，病程日久导致肾水肿及输尿管、膀胱的扩张。该患者口服氢氯噻嗪后尿量减少，其余症状也得到改善。对尿崩症引起的尿路积水，治疗上首先应消除潜在的病因，如锂盐所致AVP-R应考虑停用锂盐；遗传性AVP-R可口服氢氯噻嗪等药物减少尿量的生成。AVP-D则应补充AVP治疗。急性期采取导尿术充分引流尿液可降低肾脏损害、减少尿路感染的风险。

对梗阻引起的AVP-R预后仍有争议。本例患者在手术治疗后，多尿症状改善，肾功能恢复。Lou等[9]报道1例良性前列腺增生致肾性尿崩病例行经尿道前列腺电切术解除尿路梗阻后，多尿症状得到缓解。Gungor等[14]报道1例因晚期卵巢癌导致输尿管梗阻引发AVP-R的病例，手术解除梗阻后多尿仍未改善，需持续服用氢氯噻嗪减少尿量。

综上，本例患者因前列腺癌致尿路梗阻而诱发AVP-R，结合病史、影像、血尿渗透压水平、口服弥凝试验等明确诊断。对梗阻引起的AVP-R，早期解除梗阻有利于恢复肾小管功能改善预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–11–19）