浅谈老年肝硬化与食管胃静脉曲张破裂出血

肝硬化居全球常见致死病因的第11位，年死亡人数高达100万，男性多于女性。我国肝病患者人数约有3亿，肝硬化死亡人数占全球肝硬化死亡人数的11%。肝硬化的常见病因包括乙肝病毒感染、酒精性肝病、丙型肝炎病毒感染、代谢相关性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、长期胆汁淤积、药物或有毒物质损伤、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢性疾病和寄生虫感染等。有些肝硬化患者存在多个病因。

乙肝在肝硬化患者中占比最高。HBV（乙型肝炎病毒）感染呈世界性流行。据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%，约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者。受HBV感染发生年龄等因素的影响，不同地区HBV感染的流行强度差异较大。2014年中国疾病预防控制中心调查结果显示，我国1- 29岁人群的HBsAg阳性率为2.94%，5岁以下儿童为0.32%。根据Polaris国际流行病学合作组织推算，2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%，慢性HBV感染者为8 600万例。

据相关统计数据，我国肝硬化患者总数约为700万人，而且老年肝硬化患者的数量在逐年上升。肝硬化患者发展到失代偿期，会出现多种并发症，包括腹腔积液、食道胃底静脉曲张、肝性脑病、肝肾综合征、感染、门静脉血栓等。其中食管胃静脉曲张破裂出血病死率高，是最常见的消化系统急症之一。如何预防食管胃静脉曲张（GOV）及其破裂出血（EVB），应关注两个方面：一是疾病治疗方面，二是患者应注意的事项。其管理策略包括以下四点：①预防首次EVB（一级预防）；②控制急性食管胃静脉曲张出血；③预防再次EVB（二级预防）；④改善肝脏功能储备。本文主要介绍EVB的一级预防，目的是治疗原发病、抗纤维化，防止曲张静脉的形成和进展、预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症，提高生存率。

病因治疗

如果确诊乙肝肝硬化门脉高压，要积极治疗原发病（乙肝抗病毒治疗）。乙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，预防静脉曲张发生或出血，且可降低终末期肝病和肝癌的发生。其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗，以阻止肝硬化进展，降低门静脉压力。

首先，乙肝肝硬化患者要强调将HBVDNA降低到检测不到。HBVDNA定量主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。随着检测试剂灵敏度的提高，目前定量检测下限可达10 - 20国际单位／毫升甚至更低。对筛查出的HBsAg阳性者，以及已经开始抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBVDNA，有助于检出低病毒载量的患者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。

有研究提示，即使是HB-VDNA阴性的代偿期肝硬化患者，如果不抗病毒治疗，肝癌发生率显著高于接受抗病毒治疗的其他患者。国际多部指南和共识也因这些患者存在较高疾病进展风险而建议积极抗病毒治疗。因此，只要发现存在乙型肝炎肝硬化的客观依据，无论代偿期和失代偿期，无论ALT和HBV DNA水平及HBeAg状态，均应抗病毒治疗，但同时应注意寻找并治疗肝硬化的其他病因。

抗炎、抗肝纤维化治疗

对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和／或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。

在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证。中医中药发挥了较重要的作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法等。目前临床经验证实，在抗病毒治疗基础上加用这些抗肝纤维化药物治疗慢性乙型肝炎肝硬化患者（双抗治疗），可进一步减轻肝纤维化和肝硬化病情，甚至可以不同程度地逆转肝纤维化。

此外，对已经发生不同程度的静脉曲张患者，要采取措施预防其发生破裂出血。