基于“气化”理论探讨五苓散治疗膀胱出口梗阻后膀胱功能障碍

摘要：梳理《黄帝内经》等经典的相关理论，通过介绍阳气的重要性以及膀胱与阳气的密切联系，强调膀胱的气化功能对津液代谢的参与。膀胱功能失调的病因病机一般为阴邪积聚导致阳气被遏阻，从而影响膀胱的气化功能。五苓散作为一种中药方剂，具有通阳、利水的作用，可以激发气化，解除阻遏阳气，从而改善膀胱功能失调。以“气化”理论解释了五苓散治疗膀胱功能失调的基本原理和疗效。

关键词：气化；膀胱出口梗阻；五苓散；开阖枢

中图分类号：R694.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）11-0024-04

膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）是一种主要由前列腺增生等各种病因引起下尿路梗阻而导致膀胱结构及功能变化的进展性疾病^［1］。BOO与膀胱的缺血密切相关，研究表明^［2］，膀胱缺血后诱导的一系列变化具有时间依赖性，初期因梗阻膀胱高压产生短暂缺血，随着排尿的释放缓解，在此过程重复的缺血再灌注下，膀胱收缩力下降，顺应性降低，长期缺血促使各种病理变化，使膀胱从过度活动进展为活动不足，最后导致膀胱功能障碍。

BOO在中医中属于“癃闭”和“遗溺”的范畴，《黄帝内经素问》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”^［3］。中医治疗小便不利优势明显，“气行则水行”，“气化”一词最早见于《灵兰秘典论》中对膀胱的描述：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”^［3］。气为天地万物之资始，因气的升降出入才能产生人体各种生理病理变化。本文试从气化理论角度，以五苓散为例，探讨中医药治疗BOO后膀胱功能障碍的新思路与方向。

1 《内经》对膀胱的认识

狭义的膀胱，即尿脬，可以理解为现代医学解剖意义上的膀胱，是贮存尿液的器官。和狭义上的膀胱不同，《灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”^［3］。这里所言膀胱是广义上的膀胱，《内经》的藏象理论作为中医理论的核心，其有“以象而不以质”的特点，以五脏为中心来研究五个系统，更多强调的是功能，也就是王冰所言：“脏藏于内，形见于外，可阅者也”，所以后世将藏象理论定义为研究脏腑经络形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系。以下我们所探讨的膀胱非单一的尿脬，还包含了足太阳膀胱经和足太阳膀胱腑及其相关功能。

2 足太阳经生理特点对膀胱气化的影响

2.1 足太阳膀胱经的阳气决定膀胱气化功能 膀胱经阳气通过三焦的通道输布到肌表，《灵枢·本脏》中就有“膀胱者，腠理毫毛其应”^［3］之说。化生的阳气也就是太阳阳气，有温养肌表、开合汗孔，调节体温、抵御外邪的作用，可以称其为卫气。从现代医学解剖角度看，膀胱与膀胱经位置相近，可通过腹膜等结构联系，经肾蒸腾气化后的精微物质进入膀胱经，运送全身，又有膀胱经阳气最盛，其气化产生的能量也更大，因此能形成卫气^［4］。《血证论》曰“故膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者也”^［5］。膀胱化生阳气的功能也是将太阳称为“巨阳，为诸阳气皆所宗属”之原因所在。另外，足太阳膀胱经的循行特点有“其脉上连风府，和督脉通”、“下络腰肾，和肾相连”，督脉又称为阳脉之海，肾内藏元阳，因此从经脉循行上也能解释膀胱与阳气的密切联系。足太阳膀胱经主一身之表阳，其阳气的流通直接决定了膀胱的气化功能。

2.2 开阖枢之太阳主开 气能分阴阳，阴阳又能进一步分为三阴三阳。三阴三阳表明的是气的多少，它们各有出入，形成了一个“开阖枢”系统^［6］。气的运动有升降出入，那么“开”则能出能升，“阖”则能入能降，“枢”则意为枢纽，在其间调和。“开阖枢”是对气化的高度概括，反映了气化的状态^［7］。在自然界太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六气，通过一系列的运动变化，产生四时气候等。六气进入人体有各自的通道，我们把这种通道以其气命其经，进而产生了六经。太阳经在六经开阖枢体系中为开，《素问·阴阳离合论》曰“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”^［3］。“开”意为开启、开通。少阳为阳气之初生，阳明阳气渐盛，太阳阳气最盛，阳气由里向外，太阳主开可以理解为三阳之表，调控阳气及津液的升发和运动，与膀胱主一身之表阳相对应。太阳主开，阳气充沛，营卫协调能抵御外邪、营养全身，腠理开能汗出，津液通利二便调畅，反之若太阳主开的气机失常，就会出现以《伤寒论》太阳病篇论及的太阳经证和太阳腑证为典型的营卫不和、小便不利的病理变化。

3 BOO与津液代谢异常

3.1 膀胱气化参与津液代谢 《经脉别论》中关于水谷精微输布，合于四时五脏阴阳的叙述曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”^［3］。人体内水液的代谢，有其他脏腑的辅助，肺和三焦的气化作用相合，将津液通过三焦水道下注于膀胱。“水精四布”是膀胱对津液输布作用的高度概括。王冰曰“若得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气不及，则闭隐不通”，指的是膀胱内津液可以转化为尿液排出体外，余下的部分则输布上承。《内经》言：“膀胱者，州都之官”，这里的“州都之官”据考证，在隋朝时期是作为选拔官吏的大中正，向上为朝廷选拔优秀人才，向下对百姓传达政令^［8］。以此类比，充分阐明了上述膀胱沟通上下的功能。

3.2 肾之气化为膀胱气化根本，三焦气化为膀胱气化必要条件 我们从中医整体观念来看，人体内各脏腑的气化都不是独立存在的，其中肾与三焦的气化对膀胱气化产生了重要的影响。

肾藏精，精能化气，产生肾气，也就是我们说的先天之气——元气，是人体最根本的气。肾气的气化表现在其内藏精及元阳、主纳气、肾阳蒸腾作用。膀胱的气化有赖于阳气的推动，除了上述太阳膀胱经自身的阳气外，肾阳少阴之火的蒸腾也是其动力，两者相辅相成共同助膀胱气化^［9］。当肾气化功能失常时，肾阳虚衰，膀胱的气化功能也会受到影响。在这个基础上，“三焦者，水道出焉”，为膀胱气化后的津液提供通道。上焦肺宣发肃降；中焦运化水谷散精，又能上输于肺；下焦肾和膀胱升清降浊，清者上承参与上焦及中焦的水液代谢，浊者排出体外。在全身水液输布中三焦的气化通调水道功能正常都是不可或缺的必要条件。

4 五苓散通阳化气在膀胱出口梗阻后的应用

4.1 五苓散证理论基础 五苓散是《伤寒论》太阳蓄水证证治的代表方剂，张仲景对此有言：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，……，五苓散主之”“太阳病，……，小便少者，必苦里急也”^［10］。从这些条文中我们可以看出太阳蓄水证的主症首先是脉浮或浮数，微热，提示表邪的存在。因津液输布障碍会导致小便不利、烦渴，甚至出现渴欲饮水但水入则吐的水逆证；同时因为下焦蓄水，病人常常感少腹拘急疼痛不适，此为下焦气机阻遏之表现。综上，关于太阳蓄水证，其成因为太阳表邪循经入膀胱，膀胱气化失司，导致津液输布异常，津液不能正常输布上承、排出尿液，进而水蓄下焦。

基于太阳蓄水证外有表邪，内有蓄水的基本病机，仲景运用五苓散方外疏内利，表里两解。从五苓散的药物组成分析，方中泽泻为君药，作用于下焦，利水渗湿；茯苓、猪苓共为臣药，辅助泽泻；佐以白术，健脾祛湿，桂枝通阳化气利水兼能解表。五味药共同起到利水渗湿、通阳化气、兼解表之效。本方中，桂枝虽作为佐药，但其重要性不可忽视。与其他利水渗湿的经方不同的点就在于桂枝的通阳功效，和利水药配伍，达到畅达三焦，促进气化，增强利水的目的。

太阳主开的生理意义为阳气的正常释放升发，促进万物生长发育^［11］。阳气，能温煦、推动、升发、气化，促进机体内能量的转化，参与各种生理活动及新陈代谢。“人身之阳，法天者也，一失其流行之机，则百病起”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。作为气化的动力，只有阳气正常的运作才能有正常的卫外、气化等活动。对于膀胱气化不利而产生的膀胱功能障碍，其病因病机一般为各种病理产物如痰、湿、瘀等阴邪积聚导致阳气被遏，阻塞不通，而当阳气被困阻时，又能进一步加重痰湿瘀，两者互为因果相互影响，因此其最根本的治法应为激发气化，解除了阻遏阳气自能通达。通常采用通阳法为其基本治疗原则，也就是以激发或者恢复阳气的正常流通为目的的治疗方法^［12］。叶天士在治疗湿温病时提出“通阳不在温，而在于利小便”，此法在后世广泛应用于以湿邪困阻阳气为主要病机的疾病。“通阳不在温”，叶天士认为通阳最重要的是“通”。和阳虚证补阳法、温阳法不同的是，通阳侧重于调畅气机以恢复阳气流通的通道，所以用药上需要考虑到不能助阳太过，又要避免寒凉药物进一步阻滞气机，五苓散中白术、桂枝与泽泻的配伍，寒温并用，起到调和作用。“利小便”的目的在于使邪有出路，若只是单纯使用利湿之品，并不能完全解决阳气被遏的状态。欲消除水湿内停的病理产物，离不开气化，因此治疗上必先畅达气机，方能阳气流通，气化通道通利。五苓散中五味药，茯苓、猪苓、泽泻性味甘、淡，白术性味苦、温，桂枝性味辛、温，方中辛温通阳及淡渗通阳兼顾，渗湿利水中又含化气之法，调节了太阳主开的失常，从根本上解决本病的水液代谢障碍。

五苓散被广泛认可应用于泌尿系统疾病，其现代药理学研究表明本方在利尿^［13］、治疗神经源性膀胱^［14］及前列腺增生^［15］等疾病上有较好的疗效。在水液代谢上，五苓散对水液具有双向调节作用^［16］，既可以治疗小便不利也可以治疗小便数，基于其病机都为膀胱气化不利，因此可以异病同治。临床上广泛应用于膀胱功能障碍，有效治疗如OAB、神经性尿频、压力性尿失禁此类储尿期膀胱功能障碍以及尿潴留等排尿期膀胱功能障碍，显著改善残余尿^［17］。尤其能作为BOO的首选方治疗其“癃闭”证的排尿不畅和“遗溺”之尿频、尿急、充溢性尿失禁等。另外，从梗阻后膀胱结构重塑的角度看五苓散的作用，实验研究通过建立糖尿病膀胱功能障碍小鼠模型分析^［18］，结果表明中药组的排尿量相对于M受体阻滞剂组和模型组没有明显的下降。推测五苓散不存在抗利尿作用，而是作用于梗阻后从膀胱过度活动到膀胱活动不足的失代偿期过程中，延缓了这一进展。

4.2 典型病案

4.2.1 病案1 患者李某，男性，48岁。初诊，患者诉排尿不畅伴有夜尿多1年余。症见：患者1年来排尿时出现尿线细、排尿费力等症状，每晚起夜次数2～3次，伴有尿频、尿急、尿不尽感等表现。有少腹拘急、胀满感，自觉口渴，但饮水后即吐。平素头晕心烦、怕冷、睡眠差，常觉肢冷、腰膝酸软。舌质淡胖，苔白腻，脉弦细有力。体格检查：肛门指检可触及增大前列腺，质地较硬，中央沟变浅。泌尿系彩超提示前列腺增生。诊断：中医诊断：癃闭（肾阳亏虚证）；西医诊断：前列腺增生。予五苓散方加减：泽泻30 g，猪苓15 g，茯苓15 g，白术15 g，桂枝12 g，山药10 g，巴戟天10 g，陈皮6 g。14剂，1剂/d，早晚服用。嘱多饮热水。

二诊：患者尿频、尿急、尿不尽症状好转，起夜次数一般为2次，少腹胀满较前缓解，可少少饮水不吐。但仍有头晕、四肢冷、排尿无力感，失眠多梦。舌暗苔白。遂初方加以酸枣仁10 g，桔梗6 g，半夏6 g，桂枝加至15 g。14剂，服用方法同前。

三诊：患者无尿频尿急，排尿期表现明显好转，排尿通常，夜尿1～2次，余症状皆减轻。继续该方治疗14 d，嘱多运动，避免久坐，不适随诊。

按：该病案中患者肾精不足，肾阳虚，故见夜尿多、怕冷、腰膝酸软、舌淡胖苔白腻等症。又因膀胱气化之原动力少火的匮乏，导致膀胱气化不利，出现尿频、尿急、尿不尽、排尿不畅等储尿期及排尿期症状。患者口渴欲饮水，但水入则吐，为典型“水逆”表现，另其少腹有拘急胀满感，可见气机不畅，体内蓄水，水饮停滞于中焦及下焦。水湿内扰，上犯清窍，故见头晕。因阳虚阴盛，阳气被郁阻于内，故见内热心烦失眠、阳气不能外达而肢冷。舌质淡胖，苔白腻，脉弦细有力，皆说明患者阳虚水湿内盛，阳气遏于体内，气机不畅。治疗上以五苓散方加减，通阳化气，因势利导，使邪从小便去。以白术祛湿，桂枝平冲降逆，助泽泻、猪苓、茯苓利三焦水液，主入下焦，兼顾中焦，甘淡渗湿，淡渗中化气。加以山药、巴戟天补肾精肾阳，壮少火。酸枣仁安神助眠。桔梗开宣肺气，有“提壶揭盖”、“下病治上”之妙用，通调水道，加强利水渗湿的作用。同时加半夏与陈皮，行气、燥湿、降逆，又能助桂枝通阳，使补阳的同时不阻遏阳气运行，气化得以正常。

4.2.2 病案2 患者张某，女性，31岁。初诊，患者诉尿频尿急3年余，加重1月。症见：患者诉自3年前产后出现尿频、尿急，在活动或咳嗽时漏尿。近1月尿频、尿急加重，伴有排尿时排尿等待、排尿费力、时间延长等症状。自觉畏寒，手足不温。口渴，饮水后不解渴。乏力，食欲不佳，大便溏，易在晨时腹泻。情绪急躁，焦虑，夜寐不安。望诊见面色淡白无华，下肢水肿。舌苔白腻，脉细沉迟。体格检查：可触及阴道口有肿物脱出。尿动力学检查提示高压低流量排尿，膀胱顺应性下降，最大尿流率降低。膀胱彩超提示：残余尿30 mL。诊断：中医诊断：遗溺（脾肾阳虚证）；西医诊断：盆腔脏器脱垂伴压力性尿失禁。予五苓散方加减：泽泻30 g，猪苓15 g，茯苓20 g，白术20 g，桂枝6 g，人参9 g，黄芪9 g，陈皮6 g，干姜 9 g，制附子9 g，甘草 5 g。30剂，1剂/d，早晚服用。

二诊：患者尿频、尿急稍缓解，日常活动漏尿症状明显减轻。诉仍畏寒，余症状好转。再予以上述方药1月加强治疗效果，嘱适当盆底肌锻炼，不适随诊。

按：该病案中患者产后气血耗伤，脾肾气虚，逐步加重导致脾肾阳虚，故可见五更泻。肾阳虚衰，蒸腾气化作用不足，故见畏寒肢冷、膀胱不约。脾虚气滞，运化失常，升举无力，故见便溏、乏力、纳差、水肿以及脏器脱垂。全身气机的正常运转依靠的是中土脾胃作为枢纽，使得升降有常，气化有度。患者久病脾气虚弱，最易导致气郁、阳郁，中焦郁滞，影响到气的升发从而膀胱中的水液壅滞于下焦，同时上火也不能下降以温肾阳导致膀胱气化失司和心肾不交，夜寐不安。百病皆由气郁而生，对于该患者来说，若欲治水，当以土克之，方用五苓散加减。泽泻、猪苓入肾与膀胱经，利水渗湿，助膀胱水液代谢，使三焦通畅。茯苓、白术利水又能健脾，加强中焦运化及渗湿之力。加用附子、干姜，两药配伍，温肾阳助气化以行水的同时兼顾到脾阳，助其运化以制水。气能行津，加人参与黄芪同时补肺脾之气，并解决“上虚不能制下”以及通过补中恢复正常的气机升发、升清降浊，还能加强固摄作用。佐以桂枝与陈皮，调畅气机，通利阳气，在扶阳、补气的基础上使气机能调畅，阳气能外达，温补的同时维持全身正常的一气周流。

5 小结

膀胱出口梗阻后出现膀胱结构的重塑和功能改变，并伴随有不同程度下尿路症状，目前对于其发病与病情演变进展机制尚不明确，也缺乏完整的规范化诊疗方案。遵循中医经典相关的理论，与经方相结合，对本病的病因病机进一步研究，从而制定符合循证医学的治则治法。本病的发生，根本在于膀胱气化不利，水液代谢失司，产生痰、湿、瘀等病理产物，阻碍气机运行、阳气的流通，又进一步影响加重膀胱气化功能而出现小便不利诸证。基于五苓散的主方思路，以“恢复气化，利水渗湿”为基本原则，通阳化气行水，体现中医药标本兼治的突出优势。未来也可在此基础上提出五苓散组方或某有效成分在慢性缺血性膀胱形成过程中的相关假说，并加以现代研究论证，为中医药介入治疗，延缓病情发展提供更多可能性。

参考文献：

［1］Wu Y H，Chueh K S，Chuang S M，et al.Bladder Hyperactivity Induced by Oxidative Stress and Bladder Ischemia：A Review of Treatment Strategies with Antioxidants［J］.Int J Mol Sci，2021，22（11）：10-12.

［2］Zhao Z，Azad R，Yang J H，et al.Progressive changes in detrusor function and micturition patterns with chronic bladder ischemia［J］.Investig Clin Urol，2016，57（4）：249-259.

［3］王冰.黄帝内经［M］.北京：中国科学技术出版社，1997.

［4］王燕平，张维波，李宏彦，等.《黄帝内经》“膀胱”概念解析［J］.中医学报，2019，34（1）：9-14.

［5］唐容川.血证论［M］.北京：中国中医药出版社，1996.

［6］郑晓红.《伤寒论》三阴三阳与《黄帝内经》气化理论［J］.中华中医药杂志，2023，38（11）：5167-5174.

［7］陈明.六经“开、阖、枢”解读［J］.北京中医药大学学报，2021，44（9）：789-795.

［8］宋秋梦.脏腑与官职映射的隐喻分析与中西医对应句子的ERP比较研究［D］.北京：北京中医药大学，2021.

［9］陈腾飞.从太阳蓄水证论治慢性前列腺炎下尿路症状的研究［D］.济南：山东中医药大学，2015.

［10］张仲景.伤寒论［M］.北京：中国中医药出版社，2009.

［11］田菲，张晓杰.基于开阖枢理论阐述五苓散的方证［J］.中国中医药现代远程教育，2023，21（20）：51-54.

［12］池李琼.《临证指南医案》通阳法方药配伍规律研究［D］.福州：福建中医药大学，2021.

［13］苟玉东.五苓散对水负荷大鼠利尿作用及与水通道蛋白-1相关性的初步研究［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2018.

［14］刘青，李赛美，徐笋晶，等.李赛美运用加味五苓散治疗糖尿病神经源性膀胱的辨治处方分析［J］.中华中医药杂志，2017，32（10）：4716-4718.

［15］刘洁，史影，朱砚荻，等.当归芍药散合五苓散治疗老年良性前列腺增生症的疗效观察［J］.中国社区医师，2019，35（32）：106-107.

［16］党文欣，李英.浅析五苓散对小便的双向调节作用［J］.世界最新医学信息文摘，2017，17（84）：89-90.

［17］杨周，李健，陈治宇，等.五苓散在膀胱功能障碍相关疾病中的临床应用进展［J］.世界中西医结合杂志，2023，18（8）：1692-1696.

［18］李日东LIYATTUNG.基于P2X1、P2X3受体探讨加味五苓散对糖尿病膀胱功能障碍大鼠的作用机制［D］.广州：广州中医药大学，2015.

（收稿日期：2024-05-31）