从太阴病辨治慢性阻塞性肺疾病

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我国常见的慢性气道疾病，随着体质多样化，慢阻肺的病理变化更为复杂，传统的治疗方法主要包括清热化痰，扶助正气，六经辨治理论是对仲景思路的高度总结，从多个维度分析正邪斗争对机体的影响和疾病的发生机制。通过相关文献查阅，基于六经与六经病相关的理论，从太阴病及其传变形成两经合病的角度，重点对慢阻肺呈现太阴与太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴合病的病理机制与治疗方法进行探讨，希望能够为临床的诊治提供新的思路。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；六经；六经传变；六经合病；六经辨治

中图分类号：R563.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）11-0101-05

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是危害人类健康的重要疾病，并成为导致死亡的主要原因，如果未能及时治疗，慢阻肺可能会对生命构成威胁^［1］。为了减轻症状并改善患者的生活质量，西医常使用糖皮质激素、祛痰药等治疗方法，然而，尽管这些措施可以缓解症状，但长期使用抗生素和激素可能会降低患者各方面的身体机能。随着中医对COPD研究的深入，中医药在COPD的研究中表现出了明显的优势，其在缓解呼吸系统疾病的同时，还能增强机体的免疫功能，以达到延缓或阻止疾病进展的目的，改善病人的生存品质。根据其临床表现，现代医家多将慢阻肺归于“咳嗽”“喘证”“肺胀”^［2］。“咳嗽”“喘证”是相对于慢阻肺咳嗽、喘息症状而言，多数肺疾病反复发作可致肺气胀满，不可敛降最终导致“肺胀”^［3］。《诸病源候论咳逆短气候篇》中提到，肺胀一般是由于肺本虚弱，气血不足，受邪气侵袭，导致气机壅滞无法畅通，因此出现咳嗽、气逆和呼吸急促等症状。但目前的研究多是从脏腑辨证出发，以六经辨证的较少，纵观张仲景之《伤寒论》，六经辨证理论综合分析病邪对机体的多方面影响，强调整体辨证施治，涵盖阴阳表里寒热各种病机，在COPD的疾病发生发展过中，其病机与太阴病有一定的关联，故藉六经辨治体系分析以太阴病为主的慢阻肺的发生、发展转归的病机与治疗，以期为临床的诊治诊疗提供借鉴。

1 六经与慢阻肺

1.1 六经辨治理论 “六经”一词最初起源于《易经》的八卦理论，后被进一步阐述于《黄帝内经》中。举例来说，《灵枢卫气》中提到：“能知六经之标本者，可以无惑于天下。”^［4］在历经数百年的演变和发展后，张仲景作为“医圣”，结合《八十一难》、《九卷》、《素问》等中医经典医籍的基础，结合医学实践，在《伤寒论》中总结了外感疾病的复杂证候及其变化规律，深入探讨并提出了六经辨证学说，并强调了对外感疾病的辨证施治原则。柯琴在柯琴在《伤寒来苏集》中指出，六经理论所涉及的疾病，并非仅限于六经所对应的伤寒病证，而是包括了六经各自分管的各种疾病的概要，并非只是关注于伤寒证候的治法。因此，六经学说不仅适用于治疗伤寒病，也可为各种疾病的诊断和治疗提供指导。^［5］仲景的六经辨证开创了中医辨证论治理论的先河，为中医学辨证方法奠定了基础，该方法以六经所涉及的阴阳、脏腑、气血的生理功能和病理变化为依据，同时综合考虑疾病的致病因素、个体抗病能力、病情的进程和严重程度等因素，从而对疾病进行整体辨证施治，故有柯琴所言的“六经衿百病”^［6］之说。

1.2 从六经辨治慢阻肺的优势 《伤寒论》不仅在肺系疾病的理论、治疗方法和药物应用方面有着重要影响，并指出了肺系疾病的六经传变，并对肺的某些病症进行了详细的论述。首先，COPD的发病过程较长，涉及多个脏腑经络，而六经辨证具有全面综合的特点，适用于慢阻肺的诊断和治疗。其次，六经辨证所反映的病变特点常表现为表里相应、寒热错杂、虚实夹杂，与慢阻肺的复杂病理特点基本一致。最后，在治疗方面，六经辨证善于灵活运用经典方剂和验方，在方药选择上不受拘束，具有独到的见解，为慢阻肺的治疗提供更广泛的可能性。《伤寒论》中的太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六篇理论，是中医辨证施治的基础，也是肺系疾病治疗的重要依据。这六篇理论涵盖了外感疾病的各个阶段，以及内伤疾病的多种表现，为医生提供了全面的诊断和治疗思路。现临床李竹英^［7］根据慢阻肺反复发作，虚实夹杂的特点，在防治中更全面地考虑病机，更精准地选用中药治疗以提高疗效，这种个性化的中医治疗方法在慢性疾病管理中具有显著的优势，为患者提供了更加全面和个体化的医疗服务。

2 太阴病与慢阻肺

2.1 慢阻肺从太阴论治的理论基础 太阴病的本质是属于阴证，而阴证常出现虚证和寒证的病情特征。其表现为机体在受邪之后出现静态的抑郁和消沉等状态。COPD患者由于内外邪气侵袭肺脏，《黄帝内经素问直解》提到：“外淫之邪，始伤皮毛，肺先受之”，长期患病会导致肺气耗伤，使肺失去宣降功能，卫阳不固，患者会出现咳嗽、咳痰、自汗、畏风等症状。持续下去可能导致子病犯母，即脾为肺之母，脾主藏营、升输水谷之精微以供给胃行其津液以润四周。肺主清金，为水之上源，如果脾气虚弱，运化水谷的能力下降，气血生成减少，肺失于润养，将进一步加重肺气虚弱，导致肺脾双虚，常见咳喘无力、疲倦、纳差、大便稀等症状。《景岳全书》提到“五脏所伤，穷必至肾”，肾为气的根源，如果肾失纳气，就会出现气短、呼吸困难、运动时加重的喘息等症状。因此，肺脾肾三脏的虚弱衰退被认为是COPD发病的内在原因，与太阴病的虚证本质相一致。根据洪广祥^［8］教授的观点，COPD的根本问题在于气阳虚，气阳不足通常会导致机体功能减退，免疫力下降，使抵抗病邪的能力降低。阳虚会引发寒冷感，表现为畏寒肢冷、鼻塞、流涕、神疲乏力等症状。在临床上，采用温阳益气的药物治疗COPD患者能够取得显著疗效，这与太阴病寒的本质相符合。患者因肺脾肾三脏虚衰，导致水液代谢紊乱，从而形成痰饮。《素问》中记载：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”可见，痰饮和水湿属于阴邪，这符合太阴病的特点。若痰饮停留在胃肠，将伤及脾阳，继而进一步影响太阴脏腑，说明患者虽然起病原因或许为外邪侵袭，但往往伴有不同程度的虚寒证，即具有太阴病的基础。因此，慢性阻塞性肺病患者常呈现太阴病的特征。

2.2 慢阻肺在六经中易传变 在COPD的长期病程中，常见合病和并病在临床上出现。根据“新咳多在三阳，久咳多在三阴”的理论，可以得知该病多以太阴经为基础，年迈体质虚弱，抵抗外邪能力较弱，易受外邪侵袭，并可能与其他经脉同时出现合病。此外，根据《素问热论篇》所记载的六经传变规律，描述了疾病在不同时间可能影响不同的经络和脏腑，邪气可由一经感邪后传至各经，但病邪传变与时间并无直接关系^［9］，这些规律有助于了解病情发展的大致过程，可作为临床判断太阴合病类型的参考条件。在COPD的发病人群中，主要是存在基础疾病、肺气亏虚的人，然而，在急性发作期间，症状可能多种多样，患者可能同时出现多种并发症。外邪侵袭后，可能引起多个经络同时发病，或由于个体体质差异或治疗不及时，导致邪气传至其他经络。总的来看，这符合中医理论中的“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”^［10］的观点，表明在身体内，正气的维护至关重要，当邪气侵袭时，如果正气不足以抵御，会导致气虚的状况。慢阻肺疾病的病机非常复杂，本文重点就慢阻肺呈现太阴病传变导致的两经合病的病机和相关治法进行了论述。

2.3 基于六经从太阴病辨治的方式 患有COPD的患者通常存在气血不足，病因复杂，症状多种多样，相对于单纯表现为《伤寒论》中所描述的太阴病症状的患者较少，大部分患者出现合并病症。在诊断和治疗时，应先确定经络病证的类型，并根据兼并的症状选择适当的治疗方案。柯韵伯先生指出：“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”当出现合并病症时，需要根据相应的经络病证选择相符的治疗方案，使所用方药符合此病复杂的病机，由此也拓宽了经方应用的广度^［11］。

3 慢阻肺从太阴论治的特点

3.1 太阴病 太阴病是三阴病的开始，为“阴中之至阴”，《伤寒论》中记载：“太阴之为病，腹满而吐……胸下结硬。”太阴经是多气之经，其主要功能是调节水液代谢，具有化湿和运化功能。太阴经经气不利可能导致水湿停滞，引起一系列症状，包括胸膺满闷、咳嗽咳痰、痰稀量多、四肢不温、便溏、食后腹胀、口和无味、舌淡苔白腻、脉沉滑等^［12］。根据《金匮要略》所述，肺痿病情表现为吐涎沫而不咳，这表明肺部受寒，可考虑应用甘草干姜汤来温暖肺部。此外《医理真传》中提到：“凡阳虚之人，阴气自然必盛。”也可以选用附子理中汤帮助患者恢复阳气。对于太阴之病，中医治疗应注重温阳健脾，温生痰之源，燥湿化痰；同时祛痰开宣肺气，清贮痰之器，以调节体内的阴阳平衡，促进气机畅通，从而改善太阴病的症状。

3.2 太阴太阳合病 太阴太阳合病属于《伤寒论》中的表里同病，此证倾向于慢阻肺急性加重期出现。李竹英认为慢阻肺急性发作的患者不仅只感受外邪发作，而是肺气长期亏虚，导致肺病及脾，不易抵抗外邪侵袭是慢阻肺太阴太阳合病出现的常见原因之一。太阳病证包括太阳伤寒证和太阳中风证两种类型，COPD患者因素体亏虚，更容易表现为太阳表虚证，此时可以考虑使用桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散的治疗方法，以调和营卫、益气固表、止咳平喘；根据杨旸等^［13］多年的临床研究发现，对于恶寒、口不渴、痰涕分泌物多而清稀、体内饮邪偏盛的患者，可以考虑使用小青龙汤类方剂进行加减治疗，以解表散寒、温肺化饮。根据温病学医家薛氏在《湿热病篇》中的论述，身体内部气血旺盛时，疾病会表现在阳明经；而体内气血不足时，则疾病会出现在太阴经络。因此，对于COPD的太阴太阳合病而言，治宜祛除外邪、温化寒湿，同时也应重视顾护脾胃，以化生水谷精微滋养全身。

3.3 太阴少阳合病 COPD者常常出现缠绵不愈的症状，因少阳主枢，血弱气尽，腠理开张，邪气因此侵入，与正气相争抗，导致少阳枢机功能受损，气机不畅。胆汁排泄不畅，阳明之气不降，太阴之气不升，则易产生痰、饮等病理产物，症状表现为咳痰喘满，伴寒热往来、精神倦怠、口苦等症，在治疗上《伤寒论》言：“伤寒五六日中风……或咳者，小柴胡汤主之。”罗红涛等^［14］在临床实践中使用小柴胡汤和解少阳，从少阳论治慢阻肺，解表和里，恢复枢机，治疗总体有效率达91.7%。

3.4 太阴阳明合病 太阴阳明合病的主因在于胃火旺且有肺脾虚弱的基础。根据《素问经脉别论篇》所记载，饮食在胃中消化后，营养精气开始流动并分布，向上传输至脾脏，脾脏扩散精气，然后将其上送至肺脏，可知脾胃肺关系密切，共同参与津液代谢。《伤寒论》第184条的描述“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”，说明阳明经脉可直接感受外邪，邪气不走表而走里，使津液耗伤，使水液被迫下出，造成小便频数，最终导致内热和实证的出现^［15］，这种情况常发生于慢阻肺急性发作期。外邪在内化热，炼津液为痰，气道有伏痰，肺功能下降，症状以喘咳、痰黄量多、烦躁、身热、便秘等为突出表现。治宜清里泄热，治宜《伤寒论》言：“阳明病脉迟……大承气汤主之。”现代研究证明腑实显著者可用肺肠同治的大承气汤治疗，以改善通气功能^［16-17］。

3.5 太阴少阴合病 根据《证治准绳》的论述，肺气虚弱会导致气少呼吸急促，若病程延长不见好转，则可能涉及肺和肾之间的关系，使逆气上冲而产生喘息症状。对于年高体弱的COPD患者来说，由于身体机能下降、气血运行不畅，以及脏腑功能逐渐减退，太阴少阴合病发生的几率确实较高，长期疾病伤及心肾阳气，可出现喘咳和心悸等症状。肾为气之根，肺为气之主，肾阳亏虚时，气无法化水，阳虚则水液泛滥，水湿凌肺，因此患者出现喘咳卧不安，咳嗽痰清稀量多，下肢水肿，尿量减少。张惠勇等^［18］认为补肾法在治疗慢阻肺稳定期临床效果显著。《伤寒论》第316条提到：“少阴病真武汤主之。”胡海波等^［19］研究中显示从少阴论治慢阻肺，在改善喘憋、咳嗽、咳痰等方面真武汤加减的治疗疗效优于单用西药治疗。何欣等^［20］通过对60例患者进行临床观察，认为真武汤加减可能对慢性阻塞性肺疾病的治疗具有积极的作用，并在临床实践中取得了一定的效果。

3.6 太阴厥阴合病 病邪传至厥阴，多提示病情危重。刘渡舟^［21］所提到的厥阴病寒热错杂证病机是指在特定病理状态下，阴阳寒热的错杂表现。他认为寒主脾胃，热主胸中，慢阻肺患者体质素虚，感受寒邪后，寒郁厥阴相火，虽然相火郁极才会表现出热证，但是热证同时上炎逆于胸中，由于寒邪没有完全消除，再加上脾肾虚寒，可以出现寒热错杂。傅腾辉等^［22］从厥阴论治慢阻肺，运用麻黄生麻汤在治疗慢阻肺中取得了良好的疗效。临床上邪犯厥阴，寒热错杂，也可选用乌梅丸，调和阴阳^［23］。

4 典型病案

杨某某，男，67岁。初诊：2023年10月12日。主诉：咳喘反复发作31年，加重4年。自诉31年来咳喘反复发作，感冒后加重，近4年出现活动后气短，于当地医院就诊，查肺功能吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为43%，诊断为“慢阻肺”，间断吸入“万托林”后略缓解。现症见：喘促气短，活动后加重，咳嗽，咯少量痰白质稀，怕冷，手脚凉，无夜间加重，无尿少及下肢浮肿，纳寐可，二便调。舌质淡，苔薄白，脉弦细；SpO2：97%，HR：84次/分。西医诊断：COPD；中医诊断：喘病；证型：肺肾气虚证；治法：补肾温肺纳气。拟方：川芎15 g，当归15 g，党参15 g，五味子9 g，茯苓20 g，黄芪20 g，熟地黄15 g，麦冬20 g，蜜款冬花15 g，牡丹皮15 g，肉桂5 g，山萸肉10 g，盐补骨脂15 g，盐泽泻10 g，山药15 g，浙贝母20 g，14剂，每日1剂，水煎煮，分三次温服。

二诊：2023年10月30日复诊患者自觉咳喘症状有所减轻，咳痰减少，嘱患者继服上方14剂，服法同前，并嘱患者平素练习六字诀等运动改善肺功能。

三诊：2023年11月16日复诊患者自觉咳喘减轻，怕凉较前缓解，嘱患者继服上方14剂，服法同前，并嘱患者继续练习六字诀改善肺功能，要求继服药物1个月后停药。

随访时，患者自觉咳喘较前明显缓解，并遵医嘱联系六字诀。

按：患者为老年男性，素体亏虚，太阴经经气不利迁延日久累及少阴经而发病，为太阴少阴合病，太阴经和少阴经络属肺肾二脏，《丹溪心法痰十三》中提到：“痰作为一种物质，随着气的升降，无所不至。所有与痰有关，都可以表现为喘息和咳嗽。”临证以七味都气丸加减治疗，张海东^［24］认为临床上用于治疗COPD的肺肾气虚证效果显著。方中黄芪、党参补益肺气；熟地黄滋补肾阴；盐补骨脂补肾壮阳；肉桂为少阴经引经药，引火归元；麦冬、款冬花、浙贝母滋阴润肺，化痰止咳；山萸肉、山药补益肝脾，化生精血；茯苓有利尿排水和渗湿作用，并且能够减轻熟地黄的滋润厚重特性；盐泽泻、牡丹皮泄肝肾中虚热；五味子补肾涩精止遗；久病必瘀，加入川芎、当归补血活血，诸药共奏补肾纳气，化痰止咳之功。二诊、三诊患者症状有所改善，效不更方，嘱患者继续服用。

5 小结

综上所述，经方辨证可以看作是六经辨证的一个切入点^［25］。《伤寒杂病论》是东汉末年医学家张仲景所著，被认为是中医典籍之一，张仲景以人体外感寒邪为例，系统地阐述了邪气在不同阶段的传变过程，从而影响机体的气血、经络、脏腑等方面，导致不同的症状表现。他将这些症状归纳总结为六个症候群，同时通过六经合病与并病理论的提出进一步弥补了对于复杂疾病诊治的缺陷。这有助于把握疾病变化的连续性，提高后世对外感疾病传变过程的认识。通过此种分析方法，对于以太阴病为主的慢阻肺的发生、发展和转归的病机及治疗方面具有重要意义。在中医治疗中，通过运用六经理论，可以全面了解患者的体质特点和病理变化，从而对于慢阻肺采用针对性的治疗方法，直至纠正体质的偏颇状态、减轻患者症状、改善体质、提高生活质量，最终实现未病先防，在慢性病的治疗中具有独特的优势。

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（收稿日期：2024-05-21）