基于跨理论模型的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案的构建

Construction of hierarchical health management scheme for older persons with motoric cognitive risk syndrome based on transtheoretical model of change

WU Xinyi， XU Linyan^*， ZOU Jihua， ZHU Xule， YAO Yuan， CHEN Zhuoqi， WANG Jialu， YANG Haodong

Lishui University， Zhejiang 323000 China

*Corresponding Author XU Linyan， E⁃mail： 569028432@qq.com

Keywords older persons；motoric cognitive risk syndrome；dementia；intervention programmes；Delphi method

摘要目的：以跨理论模型为指导，构建老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案。方法：基于跨理论模型，采用文献分析法和危险因素分析制定方案初稿，通过2轮德尔菲专家函询形成最终干预方案。结果：共纳入专家15名，2轮问卷回收率均为100%；专家权威系数均为0.90；2轮专家意见的肯德尔和谐系数分别为0.130，0.131（均<0.05）。干预方案包括4个干预模块，分别为运动认知风险综合征科普宣教、饮食管理、认知训练和身体管理。结论：构建的运动认知风险综合征老年人分层健康管理方案科学可靠，可为有效预防或延缓痴呆发生提供借鉴。

关键词老年人；运动认知风险综合征；痴呆；干预方案；德尔菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.022

运动认知风险综合征（motoric cognitive risk syndrome，MCR）是一种新的痴呆前综合征，其特征是在没有痴呆及运动障碍的老年人中同时存在主观认知下降和步速缓慢^[1]。运动认知风险综合征使痴呆和血管畸变的发生率升高，也是未来跌倒、行动不便和死亡率的重要预测指标^[2]。鉴于此，运动认知风险综合征作为防治痴呆的“超早期”干预窗口，应及时采取有效措施干预，使个体维持在临床前期而不进展为痴呆，可有效保障其生活质量。由于运动认知风险综合征的危险因素具有可控性，能通过行为改变来促进运动认知风险综合征状态的改善甚至逆转。跨理论模型（transtheoretical model of change，TTM）由无意图阶段、意图阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段构成，能够有效改变引发疾病或不适症状的错误行为或生活方式，可以促进健康的发展^[3]。同时，为填补运动认知风险综合征老年人独自行为改变的空虚和孤独性，需给予其同伴的社会支持和积极反馈，可通过建立分层管理路径促进个体对健康行为的长期坚持，强化自我效能，从而有效改善其健康状态^{x7NV5g2CQmykXzmD+tfQXABX7BpANEFzrjU8MCQ4tBs=[4]}。因此，本研究通过文献分析、横断面调查研究和德尔菲专家咨询法构建基于跨理论模型的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案，旨在促进运动认知风险综合征老年人健康管理行为的正向改变，为有效预防或延缓痴呆发生发展提供借鉴。

1 资料与方法

方案构建遵循2021年英国国家健康研究所和英国医学研究委员会修订的复杂干预设计及评价框架进行^[5]。

1.1 成立研究小组

研究小组由8名成员组成，包括教授1名、副教授1名、副主任医师1名、讲师2名、主管护师2名和本科生1名。教授主要负责指导课题的设计及研究的质量控制，副主任医师和副教授参与拟定研究主题和制定干预方案，主管护师负责文献检索及整理分析相关数据，讲师和本科生负责函询问卷的发放、回收及意见整合。全员参与编制专家咨询表、遴选咨询专家和根据专家意见修改形成最终干预方案。本研究通过丽水学院伦理委员会审批（审批号：2023YR0030）。

1.2 初步构建方案

1.2.1 文献检索

在PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、Springer Link英文数据库及中国知网、万方数据库和维普全文数据库进行检索。检索词：“运动认知风险综合征/运动认知功能减退综合征/运动认知风险（motoric cognitive risk syndrome，motoric cognitive risk，cognitive motoric risk）”和“老年人/老人（aged，old，senior，older adults，elderly）”，文献检索时限为各数据库建库至2023年4月26日。文献纳入标准：研究对象为运动认知风险综合征老年人；研究类型包括临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价、随机对照试验和类实验研究。排除标准：文献无法获取或不完整，重复发表；结局指标评估工具或方法不明确。初步检索获得文献1 305篇，剔除文献1 275篇，2名研究者再根据澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心质量评价标准独立对文献质量进行评价，交叉核对，如遇分歧由第3人仲裁，剔除C级文献9篇，最终纳入原始研究17篇^[6⁃22]和系统评价4篇^[23⁃26]。研究小组分析纳入文献了解国内外运动认知风险综合征老年人的干预现状及研究进展，分析相关研究经验及研究成果为方案构建提供参考。

1.2.2 横断面调查

根据文献分析和本团队前期研究对浙江省5个城市的1 284名老年人的调查结果显示，运动认知风险综合征危险因素主要集中于身体方面（低体力活动水平、肌量减少、有跌倒史）、认知方面（睡眠质量差、有抑郁症状）和营养方面（营养不良、糖尿病和肥胖）。因此，本研究将“BCD”[身体管理（body management，B）、认知训练（cognitive training，C）、饮食管理（diet management，D）]作为干预老年人运动认知风险综合征的重要靶点，为老年人运动认知风险综合征健康管理方案的构建提供理论依据。

1.2.3 设立分层健康管理模式

本研究基于张持晨提出的“SMG”分层管理路径^[4]，即个人管理（self⁃management）⁃互助管理（mutual management）⁃团体管理（group management）分层管理路径设立健康管理模式，管理强度从最强到最弱逐步降低。第1层：实施团体健康管理；团体按地域划分，形成具有共同健康问题的群体，在研究人员的主导和志愿者的配合下，介绍健康管理的重要性及健康生活方式，对面临健康问题的运动认知风险综合征老年人给予建设性管理。第2层：老年人间的互助管理；按照关系紧密、住址距离和兴趣爱好等选择老年人，形成同伴间的社会支持，必要时引入志愿者管理协助配对，提高老年人采纳健康行为的依从性。第3层：运动认知风险综合征老年人个体化，培养其自我健康管理意识与能力，如自主就医意识和自助医疗设备使用能力，以维持并优化健康行为。将分层健康管理模式分为3个层次递进实施，赋予老人充分授权，实现自我效能最大化，以期发挥最佳健康管理效果。

1.2.4 初步构建研究方案

研究小组基于文献分析和前期研究成果获得运动认知风险综合征危险因素，结合“团体管理⁃互助管理⁃个人管理”分层管理路径，经小组讨论后初步构建了基于跨理论模型的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案，包含4个一级指标、5个二级指标和13个三级指标。

1.3 专家咨询

1.3.1 拟定专家咨询表

基于初步构建的方案编制专家咨询问卷，问卷分为4个部分。第1部分：致专家信，简要概述运动认知风险综合征和跨理论模型的概念及研究现状、研究目的和意义等。第2部分：专家基本信息调查表。第3部分：专家对相关研究内容的熟悉程度与判断依据调查表。第4部分：专家咨询表，包括干预阶段及具体内容描述，请专家对各条目的重要性进行评价，采用Likert 5级评分法，5分为很重要，1分为很不重要，同时设有备注栏供专家填写修改或删除意见。

1.3.2 专家遴选标准

专家纳入标准：从事老年护理、健康教育、神经外科、康复医学、营养学和运动学等领域的工作5年以上；研究生学历；中级及以上职称；知情同意且自愿参加。

1.3.3 实施专家咨询

于2023年6月—8月进行2轮专家函询，发放和回收电子问卷，在问卷发放后适当提醒，确保按时收回。第1轮专家咨询问卷全部收回后，研究小组成员对数据进行整理与分析，结合条目的筛选标准和专家意见，经小组讨论后对其进行调整并形成第2轮函询问卷。第2vat+GMYiDq6qKyTuEx04Cw==轮函询过程同上，所有专家意见趋于稳定时结束函询，形成方案终稿。各个条目的筛选标准为重要性均数>3.5分且变异系数<0.25的指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±）描述；定性资料采用频数、百分比（%）描述；专家积极程度用问卷回收率表示；专家权威程度以专家权威系数（Cr）表示，由专家判断依据系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2；采用肯德尔和谐系数及变异系数表示专家意见协调程度。以<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性及权威性

第1轮共发放问卷15份，回收15份，专家积极系数为100%，5名专家提出修改意见；第2轮共发放问卷15份，回收15份，专家积极系数为100%，2名专家提出修改意见，专家参与积极性较高。2轮专家函询专家Cs均为0.86，Ca均为0.93，Cr均为0.90，表明权威程度较高。

2.2 专家意见协调程度

第1轮和第2轮专家函询各条目重要性评分的变异系数分别为0～0.219和0～0.239，均<0.25，提示专家协调程度较好。第1轮和第2轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.130（=0.011）和0.131（<0.001），说明2轮咨询后专家意见基本趋于一致，对方案条目认可的一致程度较高。

2.3 专家咨询结果

在方案内容上，专家没有建议删除的内容；有专家提出要充分解读跨理论模型，根据跨理论模型各个阶段的侧重点，对每种干预的不同阶段进行针对性干预，如在行为阶段需通过增加对正性行为变化的奖励，调动运动认知风险综合征老年人依从性和积极性。为使研究更具有可操作性，专家建议在“藏红花”条目中明确其用量，补充为“每次宜用80 ℃的200 mL开水泡藏红花4根，每日冲泡6次”；有专家提出，需阐述如何进行运动认知风险综合征老年人每日自我打卡，改为“通过应用程序记录病人打卡情况，激发病人执行力并评价其依从性并反馈”；有专家建议运动标准定位在中等强度体力活动，将进行锻炼游戏的时间修改为“每周150 min”；有专家建议，将游戏Nintendo Switch Sports改为老年人容易理解和记忆的名字，统一名称为“锻炼游戏”。经过咨询，专家在本研究方案条目上的意见一致，最终形成基于跨理论模型的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案，见表1。

3 讨论

3.1 构建的运动认知风险综合征老年人分层健康管理方案具有科学性与可靠性

本研究以跨理论模型作为研究的理论基础，结合文献分析和前期研究成果构建方案条目初稿，通过2轮德尔菲专家函询对指标进行修改、增加或删减，经小组讨论后形成终版的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案，具有较高的科学性。本研究以Prochaska等^[3]提出的跨理论模型为理论框架构建干预方案。该理论的改变阶段强调人的认知和情感的不断成熟和变化，改变阶段之间相互渗透，根据动机和意图将病人分配到正确的改变阶段，并通过与阶段相匹配的干预措施提高其治疗的有效性^[28]。该理论在指导饮食干预、体育活动、戒烟等行为改变上效果显著^[29]。因此，本研究以跨理论模型为理论框架，根据运动认知风险综合征老年人不同变化阶段的行为转变需求，解决行为改变过程中的问题，纠正其不良行为，获得并维持健康行为，最终改善运动认知风险综合征状态，体现方案设计的科学性。其次，本研究中邀请的函询专家来自老年护理、健康教育、神经外科、康复医学、营养学和运动学等领域，并且在各自的领域具有较深的理论研究及实践经验，其意见具有权威性。专家咨询结果显示，2轮专家函询问卷回收率均为100%，专家积极性较高。本研究咨询专家权威程度均较高，说明专家咨询结果具有可靠性和权威性。第2轮专家咨询肯德尔和谐系数为0.131（<0.001），且专家在各条目重要性评分上的变异系数为0～0.239，均<0.25，表明专家意见趋于一致。

3.2 构建的运动认知风险综合征老年人分层健康管理方案具有有效性与可行性

本研究基于团队前期研究结果将干预靶点对准运动认知风险综合征危险因素的身体、认知和饮食3个方面，将锻炼游戏、音乐疗法和地中海饮食进行整合干预。有研究表示，锻炼游戏能够促进营养因子合成和分泌增加来作用于大脑增强神经可塑性^[30]，并且通过增强肌肉骨骼力量和保持肌肉纤维紧张、执行认知功能和运动控制来帮助改善平衡^[31]，从而有助于降低跌倒风险和提高体力活动水平。音乐疗法已被证明会诱导大脑中的许多神经可塑性变化，增加神经递质，提高神经营养因子水平，同时能够降低自主神经系统的神经内分泌活动减少焦虑，以改善抑郁和睡眠质量^[32]，可以使许多皮质和皮层下区域的灰质和白质体积增加，控制人类的听觉、运动和认知功能^[33]。同时，地中海饮食基于氧化应激和炎症的减少以及Aβ肽的较低积累，可履行神经保护功能，改善炎症水平，进而提高认知功能^[34]。同时严密等^[35]指出地中海饮食富含高质量优质蛋白及植物蛋白，微量元素均衡且丰富，其对肥胖、糖尿病及心血管疾病等风险有显著的控制效果。以上干预内容精准瞄准运动认知风险综合征危险因素开展，确保了干预措施的有效性和针对性，三者相互作用可发挥协同效应^[36]，以有效实现改善老年人运动认知风险综合征状态，保障其生活质量。

此外，本研究建立“团体管理⁃互助管理⁃个人管理”分层管理路径，使运动认知风险综合征老年人在承担自我健康责任的同时通过同伴互相鼓励来刺激其持续健康管理的决心，在人际关系的加持下提高自我健康责任，有利于加强自主健康管理能力和依从性。另外，对按照社交网络关系划分的团体进行个性化管理，可激励提高群体自我健康行为改变的意识并形成组内活跃向上的气氛。以上将分层健康管理模式分为3个层次递进实施，以期发挥最佳健康管理效果，也保障了干预的可行性。

4 小结

本研究通过文献分析、老年人运动认知风险综合征危险因素分析和德尔菲法构建了基于跨理论模型的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案，响应“健康中国”战略并助力在痴呆的二级预防和制定公共卫生相关政策方面发展新的概念。但本方案尚未应用于临床，方案的可行性和有效性尚未得到验证，后续将进行可行性和预试验评价，进一步修订方案后进行临床应用评价，以期为护理人员实践提供理论参考。

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（本文编辑崔晓芳）

基金项目浙江省卫生科技计划项目，编号：2024KY591；丽水市科技计划项目，编号：2022GYX62

作者简介邬馨益，本科在读

*通讯作者徐林燕，E⁃mail：569028432@qq.com

引用信息邬馨益，徐林燕，邹继华，等.基于跨理论模型的老年人运动认知风险综合征分层健康管理方案的构建[J].护理研究，2024，38（21）：3890⁃3895.