阿尔茨海默病病人认知储备研究进展

Research progress on cognitive reserve in patients with Alzheimer's disease

HAN Xiaoxuan¹， XU Cuiping^2*， YANG Guodong¹， LIU Yue¹， ZHANG Chao¹， XU Longhui¹， LI Na¹， WANG Ronghui¹， LIU Xinru¹

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250014 China；2.Qianfoshan Hospital， Shandong Province

*Corresponding Author XU Cuiping， E⁃mail： xucuiping775@sohu.com

Keywords Alzheimer's disease；cognitive impairment；cognitive reserve；accurate nursing；chronic disease；review

摘要综述认知储备的概念起源和发展、工作机制、评估工具、影响因素以及对阿尔茨海默病病人认知储备的干预策略，以期为本土化认知储备评估工具的发展和制定符合我国国情的阿尔茨海默病病人认知储备护理方案提供依据和借鉴意义。

关键词阿尔茨海默病；认知障碍；认知储备；精准护理；慢性病；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.014

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种原发性退行性脑病，主要表现为语言、思维、记忆等认知障碍以及情绪、性格、行为等方面的变化^[1]。据报道，阿尔茨海默病已成为全球公共卫生问题，全球阿尔茨海默病的患病率占痴呆的60%～80%，且呈增长趋势，我国阿尔茨海默病的患病率随着年龄增长而增加，西部地区患病率最高^[1⁃2]。阿尔茨海默病患病率的增加严重增加了医疗负担。研究表明，减缓认知功能下降是改善阿尔茨海默病认知障碍的主要治疗方法，认知相关症状延迟9年发作可以使全球阿尔茨海默病的发生例数减少约2万例^[3⁃4]。认知储备（cognitive reserve，CR）被认为是个体在后天形成的、能够预防大脑结构恶化对认知功能造成不良结局的一种能力，可有效预防认知功能的下降^[4]。较高水平的认知储备对于神经病理改变具有保护机制，可以有效预防痴呆的发生，获得良好的健康结局^[5]。因此，了解并提高阿尔茨海默病病人的认知储备对于疾病预后以及积极迎接老龄化具有重要意义。目前，国外已对认知储备进行深入探讨，而我国对于认知储备的研究尚处于起步阶段^[6]。鉴于此，现对国内外阿尔茨海默病病人认知储备相关研究进行综述，以期为我国开展阿尔茨海默病病人认知储备的本土化干预研究提供参考。

1 认知储备的概念起源及发展

认知储备是一种脑损伤的潜在保护机制，指大脑主动尝试或补充病理性损伤所带来的认知问题^[6]。2009年，Stern^[7]对认知储备的概念进一步补充，用以解释脑损伤或病理学程度与其临床表现之间的脱节，并将认知储备划分为神经储备和神经代偿两部分。Pettigrew等^[8]总结指出，认知储备是一种认知适应过程，是在大脑未发生认知障碍的情况下，对由于年龄或疾病因素造成的认知问题而产生的认知应对能力，作为一种理论概念，认知储备无法直接观察，可以通过代理指标进行衡量，如教育水平、智力、生活方式、休闲活动、经济水平等。2020年，Stern等^[9]发布认知储备与大脑储备的概念界定白皮书，表明认知储备是非固定、动态且潜在的过程，主动接受日常生活中所遇到的各种知识，在大脑衰老、受损或其他负面因素下主动维持认知功能和日常生活能力；而大脑储备是固定且被动的，被认为是脑容量或神经生物学资本（神经、突触等的数量）。2021年，Stern^[10]进一步阐释认知储备的深度内涵，表明认知储备不仅可以调节阿尔茨海默病病人和痴呆症病人认知网络的结构和功能，对于脑卒中、精神分裂症、多发性硬化症、创伤性脑损伤以及人类免疫缺陷病毒（HIV）等病人均有重要意义，可用于预防认知障碍^[10]。

2 认知储备的机制

2.1 神经储备机制

神经储备是指健康个体在面对认知任务时，自身的脑网络存在先天性个体差异，即在神经系统受到与年龄相关的变化或疾病的挑战之前，神经网络的效率、容量或灵活性存在个体差异，这可能是智商、本能和各种生活方式暴露的结果。如果个体受到脑损伤或衰老的挑战，这种差异可能会使得一部分健康人群相比于其他人能够更好地应对脑病理改变所带来的高难度任务需求^[10]。神经储备水平较高的个体相对应表现出较高效率的神经活动，可以承受更严重的神经病理表现，如阿尔茨海默病的记忆障碍、失语、失用等症状^[11]。

2.2 神经代偿机制

神经代偿是指受脑损伤或疾病影响，原有与认知功能相关的神经网络被打乱或破坏，个体为弥补受损神经网络的认知功能选择使用代偿性新网络；这种借助新网络的能力可能使个体在面对大脑变化时保持甚至产生更好的能力表现^[10⁃11]。研究表明，大脑额叶部分存在潜在代偿机制，额叶区域与大脑其他部分的连接性反映了认知储备的储备量，连接性越好，储备量越高^[12]。

3 认知储备相关评估工具

3.1 认知储备指数问卷（Cognitive Reserve Index Questionnaire，CRIq）

该问卷由Nucci等^[13]于2012年编制，适用于18岁以上的人群，此问卷共包括受教育水平（2个条目）、职业活动（1个条目）和休闲活动（7个条目）20个条目。由开发者所提供的自动计算分数的Excel文件分别计算每个维度出现的频率和年数，最后产生总分，成为认知储备指数（cognitive reserve index，CRI），CRI得分越高，认知储备越高。CRI共分为5个等级水平：低（<70分）、中低（70～84分）、中（85～114分）、中高（115～130分）和高（>130分），问卷的Cronbach's α系数为0.73，具有良好的内在一致性^[13⁃15]。2022年，Cao等^[14]对CRIq进行汉化，用以开展本土化研究。2023年，我国学者黄远秋等^[15]对中文版的CRIq进行修订和信效度检验，Cronbach's α系数为0.835，且具有良好信效度。目前，CRIq已被翻译超过15个语言版本，包括汉语、意大利语、土耳其语、英语、法语、西班牙语、德语等^[14]。

3.2 认知储备量表（Cognitive Reserve Scale，CRS）

CRS由Leon等^[16]于2011年编制，用以衡量西班牙人口的认知储备指标，此量表共包括4个维度，分别为受教育信息、日常生活活动、日常爱好和社交活动，共25个条目，采用Likert 5级评分法评估每个条目出现的频率，“每周3次”计1分，“每周1次或2次”计2分，“每月1次或多次”计3分，“每年1次或多次”计4分，“从未”计5分，量表总分与认知储备水平呈负相关，得分越低，则证明研究对象的认知储备水平越高，量表的Cronbach's α系数为0.81，在西班牙健康人群中具有良好的内在一致性。2021年，Relander等^[17]对CRS进行改良，共包括信息寻求、爱好、社交关系3个维度、20个条目，改良后量表的Cronbach's α系数为0.81，内在一致性和稳定性良好。目前，CRS已被翻译为意大利版本，尚未检索到中文版本^[18]。

3.3 认知储备问卷（Cognitive Reserve Questionnaire，CRQ）

CRQ由Rami等^[19]于2011年针对阿尔茨海默病病人和老年群体编制，问卷共包括8个维度，分别为学校教育（4个条目）、父母的教育程度（3个条目）、培训课程（4个条目）、就业程度（5个条目）、音乐训练（3个条目）、语言（4个条目）、阅读活动（5个条目）、智力游戏（3个条目），共31个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，得分越高则证明认知储备水平越高^[20]。目前CRQ已被翻译为葡萄牙版本和西班牙版本，各版本的Cronbach's α系数分别为0.80和0.96，目前尚未检索到中文版CRQ^[21]。

3.4 病前认知功能量表（Premorbid Cognitive Abilities Scale，PCAS）

PCAS由Apolinario等^[22]于2013年针对于低教育程度的人群编制，弥补了欠发达地区人口认知储备现状的调查工具，量表共包括8个维度，分别为阅读能力（4个条目）、写作能力（4个条目）、计算能力（2个条目）、使用技术的能力（3个条目）、查找特定信息的能力（4个条目）、阅读习惯（2个条目）、受教育程度（1个条目）、职业（1个条目），共21个条目，每个条目基于研究对象家人或朋友的真实情况进行评估，以此排除研究对象认知障碍影响评估结果准确性，此量表的Cronbach's α系数为0.90，具有较高的内在一致性。认知储备假说认为病前丰富的认知储备会减弱神经系统疾病对认知状态的负面影响，但是目前尚未检索到中文版PCAS用于评估本土人群的病前认知功能^[23]。

4 阿尔茨海默病病人认知储备的影响因素

4.1 人口社会学因素

阿尔茨海默病病人的年龄、性别、受教育程度、职业复杂性、休闲活动、双语等因素在一定程度上是认知储备的影响因素，但目前仍未得出一致结论。1）年龄：黄远秋等^[15]调查认知储备与年龄的关系得出，认知储备与年龄呈正相关，越年长的人认知储备水平越高；但由于现阶段社会经济水平和教育水平的提高，年轻群体的文化程度提高，使得认知储备水平也相应提高。此外，唐小艳等^[24]指出在偏远落后地区，认知储备水平与年龄呈负相关，但相对于低认知储备，高认知储备的人群认知功能高于同龄人，在80岁以上人群中未发现差异。2）性别：Laws等^[25]指出男性比女性拥有更高水平的认知储备；但Lee等^[26]指出，在阿尔茨海默病轻度认知障碍阶段，女性的认知储备优于男性，且随着阿尔茨海默病进展，女性大脑皮质变薄速度快于男性，认知障碍逐渐加重。3）受教育程度：林岚等^[27]指出，认知储备具有可塑性，通过教育可以产生新的认知策略促进认知储备，受教育程度越高，认知储备水平越高。4）职业复杂性：职业是提供认知储备的附加和独立来源，从事复杂的职业可以增强认知储备^[28⁃29]。5）休闲活动：Kremen等^[30]调查指出，休闲活动与认知储备互相影响，从事休闲活动会增加认知储备，同时较高认知储备水平的人群倾向于从事休闲活动。6）双语：有学者指出双语者的认知储备水平优于单语者，且双语者阿尔茨海默病的发病年龄晚于单语者^[31]。

4.2 心理因素

童年不良生活经历所导致的心理逆境与阿尔茨海默病病人认知储备水平有关。智商可以在一定程度上影响认知储备^[32]。Holland等^[33]研究指出，经历过童年逆境（如在童年时期遭受暴力或严厉教育）的儿童智商较低，而智商与认知储备水平存在相关关系，因此童年逆境所产生的早期心理障碍影响儿童的认知储备。此外，Tani等^[34]研究日本阿尔茨海默病病人与童年不良生活经历的关系指出，童年环境对于发展认知储备至关重要，童年不良经历可导致大脑结构和功能的缺陷，成为阿尔茨海默病患病率增加的风险因素，其中女性童年不良生活经历较男性更严重，究其原因可能与日本“男尊女卑”的文化背景有关。

4.3 疾病因素

老年慢性病共病影响认知储备的水平。宋银华等^[35]研究老年人主观认知功能与慢性病共病的关系指出，慢性病共病可能会使老年人的生活独立性下降，从而减少休闲和社交活动，使认知储备的保护性因素减少。此外，颞叶是阿尔茨海默病病人常见的受累脑区，颞叶受损可导致认知功能下降，同时，降低脑区血流灌注也会增加认知障碍的严重程度，从而干扰认知储备的功能发挥^[23，36]。

目前，阿尔茨海默病病人的认知储备与人口社会学因素、心理因素以及疾病因素存有一定的关系，未来还应增加多中心、大样本、大范围研究，以进一步验证和发现阿尔茨海默病病人认知储备的影响因素，从而促进疾病的预防和护理。

5 阿尔茨海默病病人认知储备的干预策略

5.1 认知教育干预

研究指出，阿尔茨海默病病人的受教育水平与认知储备能力密切相关，随着时间的推移，受教育程度越高，人们的认知功能下降的速度越慢^[27，37]。在儿童期，父母及学校应给予儿童正确的家庭和学校教育，营造和谐完好的家庭氛围和以书本为导向的学习环境，密切关注儿童心理变化，实行“民主式”“关怀式”“包容式”教育，拒绝“暴力式”“体罚式”“疏忽式”教育，通过参加益智类课程或游戏促进儿童智力开发，充分保证早期儿童大脑的正常发育以及认知结构的完整性^[38⁃39]。在老年期，Chi等^[40]采用集中授课制为社区老年人设置积极老龄化课程，其中认知功能训练课对老年人进行注意力和记忆力训练、音乐疗法等活动，每节课60 min，每周2门课程，为期5周。王鼎凯等^[41]指出，基于数字化技术的认知教育具有便捷性和灵活性，可以动态监测认知轨迹，从而进行针对性认知教育训练。此外，双语思维是认知储备的保护因素，可以增加语言课程或其他受教育机会提高双语思维，如各级教育系统应促进外语培训、社区组织可以通过增加外语服务维持外语的应用、政府应承认语言的多样性并鼓励社会使用多语言进行日常交流，以此树立终身学习的思想^[31]。

5.2 推进健康视域下老年人口的社会融入

目前，随着老龄化逐渐加剧，我国阿尔茨海默病患病率逐年上升，老年社会孤立是导致认知障碍的重要因素，保持终身社交和精神活跃有益信息交流、促进大脑健康^[1]。Chi等^[40]成立老年社区福利班指出，社区组建社交网络可以帮助老年人培养更多的社交技能，形成全新的老年理念，提高社会参与度，使老年人成为老龄化进程的积极参与者、积极贡献者和受益者。徐勇等^[42]指出，动员并培训低龄老人加入社会志愿组织可以有效形成互助式社交网络，填补老年服务资源不足现象。此外，老年大学也是促进老年人社会融入的有效途径，通过老年大学的形式，老年人可以在休闲娱乐以及学习过程中获得更多认识同龄人的机会，产生更多共同话题，提高其社交活跃度和生活满意度，丰富老年人精神世界，从而减轻认知障碍，增加认知储备^[43]。此外，多媒体、互联网模式提供了更多的线上社交途径，建议社区和家庭可教授老年人适当应用电子产品，在维护老年人网络安全感的同时促进其“数字化生活”。

5.3 运动疗法维持脑区活力

运动后脑源性神经营养因子（brain⁃derived neurotrophic factor，BDNF）升高，大脑的可塑性提高，从而减轻由疾病或非疾病因素导致的大脑功能障碍，改善认知功能，有益大脑健康^[44]。运动疗法主要包括有氧运动（如户外散步、太极、八段锦等）、下肢力量训练、联合运动疗法等^[45]。杨姗姗等^[46]指出，在常规治疗的基础上，对阿尔茨海默病病人进行运动强度达到50%～70%的最大运动心率或50%～70%的最大耗氧量，每周2次或3次，每次30～60 min的中度有氧运动，可以有效改善认知功能，增加认知储备能力，从而补偿由年龄所引起的脑储备下降。此外，Zhu等^[47]指出，有氧舞蹈是一项非常受中老年人欢迎的社交活动，主要包括伦巴舞、恰恰舞、华尔兹等多舞种，舞蹈过程容纳了社交互动、情感表达、感官刺激、运动协调等因素，同时音乐训练刺激大脑的灵活性，激活大脑皮质的可塑性，有益于维持认知功能，提高认知储备。

5.4 优化慢性病共病管理模式

阿尔茨海默病作为老龄化进程中的常见病，主要由心脑血管病等慢性病共病的因素所导致，改进优化慢性病共病管理模式可以有效降低认知储备不良因素和阿尔茨海默病并发症，提高老年群体生活质量^{[2，35，42]}。徐勇等^[42]提出建立“社区⁃医学中心⁃家庭/康养中心”阿尔茨海默病全程管理模式，由社区进行健康宣教和认知障碍筛查，从而提高知识储备，由医学中心对阿尔茨海默病病人进行疾病诊断和治疗，由家庭或康养中心进行长期护理，全方位构建疾病知识网络，保障阿尔茨海默病病人的疾病愈后和康复。朱璇等^[48]提出创新型慢性病照护框架更贴合发展中国家国情，主要强调同伴教育、颁布共病管理相关政策法规、促进优质医疗资源下沉、社区家庭联动以及借助智慧医疗，提高慢性病管理技术水平，形成管理闭环等。鉴于此，多方位多学科管理阿尔茨海默病病人，可以在疾病治疗、后期护理、日常保健中提供多方面的健康知识，从而维持阿尔茨海默病病人认知功能，弥补大脑结构功能障碍导致的认知缺陷。

6 小结

认知障碍严重影响病人日常生活。目前，国内对于阿尔茨海默病病人认知储备的研究仍处于探索阶段，阿尔茨海默病病人的认知储备有待提高，较高水平的认知储备可以延迟阿尔茨海默病发病时间，降低阿尔茨海默病的发病率，减轻疾病压力，使老年群体更轻松地享受晚年生活，提高生活质量及生活满意度。但是，目前研究对于我国阿尔茨海默病病人认知储备的本土化评估量表较少，同时针对认知储备的影响因素仍有待进一步探讨和解决。鉴于此，为充分迎接老龄化的浪潮，建议未来应减少认知储备的不良因素，提高老年人口的社会融入和运动锻炼，促进脑功能训练，优化慢性病共病管理模式，针对性制定阿尔茨海默病病人护理方案和策略，以提高阿尔茨海默病病人的认知储备水平。

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（本文编辑崔晓芳）

基金项目山东省社科联2023年度人文社会科学项目，编号：2023⁃JKZX⁃06

作者简介韩孝萱，护士，硕士研究生在读

通讯作者许翠萍，E⁃mail：xucuiping775@sohu.com

引用信息韩孝萱，许翠萍，杨国栋，等.阿尔茨海默病病人认知储备研究进展[J].护理研究，2024，38（21）：3852⁃3856.