推拿治疗小儿腹泻选穴规律的数据挖掘

Data mining of acupoint selection rules of massage therapy for diarrhea in children

YUAN Yonggen， XU Ji^*

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine/Shanghai Innovation Center of TCM Health Service， Shanghai 201203 China

*Corresponding AuthorXU Ji，E⁃mail：xjj1100@126.com

Keywordspediatric diarrhea；massage therapy；data mining；law of differentiation and treatment；Chinese medicine；nursing

摘要目的：基于现代数据挖掘技术对推拿治疗小儿腹泻的选穴规律进行探析。方法：计算机检索2013年1月1日—2022年12月31日中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、EMbase、Web of Science中关于推拿治疗小儿腹泻的文献，使用频率热图与关联网络图分析证型⁃穴位关系，进行穴位关联规则分析，运用复杂网络分析挖掘推拿治疗小儿腹泻核心穴位群，采用关联规则联合散点图分析挖掘推拿治疗小儿腹泻潜力穴位关联。结果：共纳入185篇文献，穴位处方439首，穴位79个。证型⁃穴位关联分析显示，足三里、七节骨、脊柱等穴位与各证型均有关联，证型⁃穴位频率分析显示大肠、脾经、腹、七节骨、龟尾各证型使用频率较高；关联规则分析发现，脾经、大肠、腹、七节骨为核心穴位群，足三里⁃龟尾⁃七节骨组合为最具潜力价值的穴位组合，脐⁃大肠⁃脾经组合为最常用穴位关联组合。结论：推拿治疗小儿腹泻临床处方需考虑“小儿稚阳”体质特点，“温阳扶正止泻”治法可能具有较高的临床价值，但临床使用较少。

关键词小儿腹泻；推拿；数据挖掘；辨治规律；中医；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.21.011

小儿腹泻在中医疾病中被称为“泄泻”，是一种以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为特征的儿科常见病^[1]。近年来，家长为了避免药物对患儿的潜在副作用伤害，逐渐倾向于非药物治疗^[2⁃5]。小儿推拿学是以非药物治疗为特点的学科，小儿腹泻是推拿治疗的优势病种^[6]。推拿治疗小儿腹泻具有安全、无副作用等特点，备受家长欢迎^[7⁃10]。近年来，关于小儿腹泻的研究逐渐增多，本研究基于数据挖掘技术对推拿治疗小儿腹泻的穴位处方进行研究并总结其辨治规律，以期为临床更好地应用推拿治疗小儿腹泻提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

对中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、EMbase、Web of Science（WOS）核心数据合集进行检索，时间限定为2013年1月1日—2022年12月31日。不限制文献发表语种。中文检索词：“小儿”“婴儿”“幼儿”“婴幼儿”“儿童”“新生儿”“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“摩腹”“穴位按压”“腹泻”“泄泻”“肠炎”“胃肠道综合症”“胃肠道综合征”“胃肠道功能”“肠易激综合征”“胃肠疾病”“随机”“随机对照”“随机对照试验”；英文检索词：“nursling”“children”“newborn”“infant”“pediatrics”;“massage”“tuina”“cheirapsis”“knead rubdown”“rubbing abdomem”“Chinese manipulation spine pinching”;“diarrhea”“diarhoea”“diarrheal”“infantile diarrhea”“loose bowels”“loose stool”“enterorrhea”“enteritis”“gastrointestinal disorders”“irritable bowel syndrome”“laxness”;“randomized controlled trial”“RCT”。

1.1.1 纳入标准

1）研究对象为0～12岁腹泻病人，不限性别、病程、腹泻类型等，明确符合小儿腹泻诊断标准；2）以推拿手法操作为主要干预措施，可包括单独应用推拿或联合其他疗法；3）对照组为非推拿干预措施；4）结局指标中包括疗效或总有效率，且有统计学意义；5）文献类型为临床随机对照研究；6）明确给出推拿穴位处方；7）穴位处方与证型有对应关系。

1.1.2 排除标准

1）重复发表的文献，保留数据最多和信息最全的1篇；2）前后对照试验、非随机临床试验、个案报道、临床药理研究、理论探讨、个人经验总结、动物实验、综述、养生科普、会议通知、学位论文、报纸等文献。

1.2 数据提取

对中医辩证证型与推拿穴位处方进行提取，每条以证型⁃处方标准进行提取，如有以主穴⁃辨证配穴文献，按辨证证型⁃主穴⁃辨证配穴为模板分证型逐条提取。

1.3 数据规范化

参考《中医临床诊疗术语第2部分：证候》^[11]对证型名称进行规范化，将脾虚湿甚、脾虚湿困、脾虚夹积、脾虚夹湿热归类为脾虚证，将脾胃气虚、脾胃虚寒归类为脾胃虚证；参考《小儿推拿学》^[1]对穴位进行规范化，如“脾土”规范为“脾经”，“手阴阳”规范为“大横纹”，“腹阴阳”规范为“腹”等。

1.4 统计学方法

运用NoteExpress与EndNote软件进行文献去重；运用Excle进行频率热图和散点图绘制；运用IBM SPSS Modeler 18.0软件进行穴位关联规则分析，运用Cytoscape软件进行关联网络图可视化展示；运用Origin软件进行系统聚类分析和谱系图绘制。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索获得文献1 967篇，通过去重和筛选，最后纳入文献185篇，文献筛选流程见图1。在纳入的185篇文献中，79篇文献为单证型⁃处方，提取处方79首；106篇文献为多证型⁃处方，提取处方360首，共提取439首处方。

2.2 穴位频次分析

纳入的185篇文献涉及腧穴79个（小儿推拿特定穴43个，十四经穴36个），使用总频次达3 304次（小儿推拿特定穴2 795次，十四经穴509次），大肠、脾经使用频次相同且最高，达359次，其次为腹，达275次。见表1。对使用频次>30次的21个穴位进行频次统计，21个穴位累计用穴频次为3 004次，占90.92%，具有代表性。

2.3 推拿治疗小儿腹泻选穴规律

2.3.1 证型⁃穴位的相关性

纳入文献中，小儿腹泻涉及的中医证型有：脾虚证、湿热证、伤食证、寒湿证、风寒证、脾肾阳虚、脾胃虚证、惊吓证、寒虚证。脾虚证在处方数、穴位应用个数以及穴位应用频次均为最多，其次为湿热证。具体见表2。将处方数>30首的处方证型分别进行穴位频次统计，共有5个证型处方数>30首，分别为脾虚证、湿热证、伤食证、寒湿证、风寒证。将各证型穴位应用频率以热图形式进行结果输出，将各证型穴位关联以网状关联图可视化呈现，结果显示，各证型⁃穴位体现为主穴联合辨证配穴的穴位应用规律。

大肠、龟尾、七节骨等穴位与各证型均存在关联，是推拿治疗小儿腹泻的主要穴位群，另外有些穴位仅与特定证型存在关联，如外劳宫仅与脾虚证、寒湿证、风寒证存在关联，小天心、天河水均仅与湿热证存在关联。见图2。大肠、脾经、腹、七节骨、龟尾等穴位在各证型应用强度均较高，此外，各证型也有应用强度较突出的穴位，如脾虚证用脊柱，湿热证用六腑，寒湿证用外劳宫。见图3。

2.3.2 复杂网络分析

将穴位应用频次>10次的穴位运用IBM SPSS Modeler 18.0进行复杂网络分析，并运用Cytoscape软件进行可视化展示，两穴位间连线越宽，颜色越深说明两穴位间关联强度越高。由图4可知，脾经、大肠、腹、七节骨等穴位关联强度高，组成推拿治疗小儿腹泻的

核心穴位群，构成脾经⁃大肠、脾经⁃腹、脾经⁃大肠⁃七节骨等穴位关联。其次，脊柱、脐、龟尾等穴位连线颜色也较深，脐⁃龟尾、脊柱⁃龟尾、脊柱⁃大肠穴位间连线颜色较深，说明这些穴位多关联配伍使用。综合可知脾经⁃大肠⁃龟尾、脾经⁃大肠⁃脊柱、腹⁃七节骨⁃龟尾、腹⁃脊柱⁃七节骨为推拿治疗小儿腹泻常用穴位配伍。

2.3.3 关联规则分析

运用Apriori算法对应用频次>30次的穴位进行关联规则分析，设置最低置信度为95%，支持度为10%，最大前项数为2，共获得32条穴位关联规则。本研究尝试将各关联规则以支持度为横坐标、以提升度为纵坐标绘制散点图，按支持度均值（=31.08%）、提升度均值（=1.21）将穴位组合分为核心关联（>31.08%，>1.21）、潜力关联（<31.08%，>1.21）、低质量关联（<31.08%，<1.21）、常用关联（>31.08%，<1.21），对穴位关联组合进行深度挖掘，见图5。核心关联价值高，说明穴位关联应用频次高，相关性强，受到临床欢迎，具有较高的临床价值；其次为潜力关联价值，说明穴位相关性强，但应用频次较少，这可能是具有较高临床价值而被临床实践所忽视的穴位关联组合；常用关联的支持度较高，而提升度较低，这可能是临床经验习惯配伍所致，可为临床具体实践提供一定参考；低质量关联支持度说明临床使用不多，虽然提升度>1，呈正相关，但提升度小于总体提升度均值（1.21），说明总体穴位相关性不大，临床价值不高，故不建议将此穴位关联组合作为临床参考。本研究无核心穴位关联组合出现，故将潜力穴位关联组合、常用穴位关联组合以表格形式展出，其中最具有潜力价值的穴位组合为足三里⁃龟尾⁃七节骨组合，最常用穴位关联组合为脐⁃大肠⁃脾经组合。见表3、表4。

（①六腑⁃脾经⁃大肠；②小肠⁃脾经⁃大肠；③足三里⁃大肠⁃脾经；

④三关⁃大肠⁃脾经；⑤七节骨⁃大肠⁃脾经；⑥龟尾⁃大肠⁃脾经；

⑦三关⁃脊柱⁃脾经；⑧小肠⁃大肠⁃脾经；⑨六腑⁃大肠⁃脾经；

⑩脊柱⁃大肠⁃脾经；⑪脐⁃龟尾⁃腹；⑫足三里⁃龟尾⁃七节骨；

⑬脐⁃大肠⁃脾经；⑭板门⁃脾经⁃大肠；⑮脊柱⁃龟尾⁃腹；

⑯六腑⁃大肠；⑰内八卦⁃脾经⁃大肠；⑱足三里⁃脊柱⁃脾经；

⑲三关⁃七节骨⁃脾经；⑳大肠⁃脾经；21脾经⁃大肠；22腹⁃大肠⁃脾经；

23七节骨⁃脾经⁃大肠；24三关⁃龟尾⁃七节骨；25三关⁃龟尾⁃腹；

26脊柱⁃龟尾⁃七节骨；27内八卦⁃腹⁃大肠；28天枢⁃脾经⁃大肠；

29脊柱⁃七节骨⁃脾经；30内八卦⁃大肠；31腹⁃脾经⁃大肠；32三关⁃脾经）

2.3.4 系统聚类分析

选择穴位应用频次>30次的穴位进行聚类分析，共纳入21个穴位，占全部穴位数的26.58%，总穴位应用频次为3 006次，占全部穴位应用频次的90.98%，显示这21个高频穴位具有高度代表性。选用Orgin软件进行聚类分析，聚类方法选择二分类的平方欧式距离^[12]，结果输出选用谱系图。可将穴位聚为4类：聚类1为大肠、脾经，聚类2为龟尾、脐、七节骨、腹，聚类3为脊柱、足三里，聚类4为脾俞、胃俞、肚角、肾经、胃经、中脘、天枢、小肠、六腑、板门、内八卦、三关、外劳宫。这些穴位都是临床治疗小儿腹泻的常用推拿选穴。见图6。

3 讨论

3.1 选穴遵循“辨病为先、病证结合”的诊疗模式

绘制推拿治疗小儿腹泻的高频穴位聚类分析谱系图与穴位应用频率热图，结果显示穴位应用呈现2个不同的大方向——辨病论治穴位和辨证论治穴位，且综合其使用频率，可以看出推拿治疗小儿腹泻选穴符合“辨病为先、病证结合”的诊疗模式。

聚类分析图中聚类1、2为辨病穴位。聚类1中大肠、脾经2个穴位划分为一类，小儿腹泻或感受外邪，或内伤乳食，皆导致脾胃运化失常，水谷下趋大肠而泻。清补脾经、清大肠是治疗小儿腹泻的常用推拿操作，相关研究对名家推拿经验进行统计，发现脾经通常用来治疗脾胃系疾病^[13]。脾经与大肠同用，是对于小儿腹泻病的生理和病理特点而进行的选穴，是辨病论治的体现。聚类2中龟尾、脐、七节骨、腹是小儿推拿常用穴位配伍，具有健脾止泻的作用，简称“龟尾七节，摩腹揉脐”，4个穴位均具有止泻的作用，更是对于小儿腹泻辨病论治的体现。王文波^[14]用“龟尾七节，摩腹揉脐”简易推拿法治疗小儿腹泻，总有效率达98.3%。有研究用对“龟尾”按摩拔火罐治疗婴幼儿腹泻^[15⁃17]，可见龟尾止泻作用。

聚类分析图中聚类4是辨证论治配伍穴位，可根据穴位作用将其分类为不同证型的配穴。脾俞、胃俞是脾虚证配穴，具有补益脾胃的作用；三关、外劳宫具有温阳散寒、发汗解表的功效，揉外劳宫主治一切寒证，推三关主治一切虚寒证，治疗风寒证与寒湿证腹泻；六腑具有清热、凉血、解毒的功效，主治一切实热病证，清小肠具有清利下焦湿热、泌别清浊的功效，所以六腑、小肠治疗湿热证腹泻；板门、内八卦、胃经是伤食证配穴，补胃经能健脾胃、助运化、揉板门，运内八卦多用于治疗乳食积滞，《小儿推拿广意》记载“板门穴：揉之除气吼肚胀”，《小儿按摩经》记载“运八卦，除胸肚膨闷……饮食不进用之”。

聚类分析可深度挖掘穴位分类特点。本研究结果显示，推拿治疗小儿腹泻辨病论治的整体治疗侧重点在于扶助正气、健脾止泻方面，辩证论治的整体治疗侧重点在于补益脾胃、清热、散寒、消食导滞等方面。可见辨病论治与辩证论治的侧重点存在显著差异。结合穴位应用频率热图，在同证型中，辨病论治穴位明显应用频次更高，辩证论治穴位针对不同证型病因病机特点而应用频次较少，所以推拿治疗小儿腹泻选穴体现“辨病为先、病证结合”的诊疗模式。时昭红等^[18]对病证结合治疗功能性肠道疾病（IBS⁃D）有效性进行临床随机对照研究，结果显示中医病证结合临床治疗效果良好。

小儿腹泻具有大便次数增多、粪便稀薄水样的明显症状特点^[1]与“脾常不足”的病因特点。“辨病为先”可快速根据症状、病情做出诊断治疗，如进行揉龟尾、揉腹等止泻操作。“病证结合”可更全面对疾病进行诊断治疗，深层分析腹泻病因病机，并给予相应措施，例如湿热证腹泻选择退六腑、清小肠等具有祛湿热作用的操作。所以“辨病为先、病证结合”模式同样适用于小儿腹泻病。

3.2 选穴注重顾护小儿稚阳

高频穴位聚类谱系图中聚类3将脊柱、足三里归为一类，捏脊具有调阴阳、理气血、和脏腑、强健身体的作用，捏脊法是小儿常用的保健手法之一，足三里是全身强壮要穴之一。捏脊和按揉足三里可以强健体质，治疗小儿腹泻^[19⁃21]。熊英等^[22]对过敏体质的患儿进行以捏脊法为干预措施的随机对照试验，发现捏脊可以增加肠道有益菌群的定植，改善小儿过敏体质。

小儿腹泻病的病因病机或为脏腑娇嫩、感受外邪，或为脾常不足、内伤乳食，或为脾胃虚弱、水湿不化，体现小儿稚阴稚阳的体质特点^[1]。构建证型⁃穴位关联网络图发现，脊柱、足三里与各证型均存在关联，说明在临床推拿治疗各证型小儿腹泻时重视足三里、脊柱的应用。构建关联规则散点图，结果显示常用关联含有脊柱与其他相关穴位的关联组合，同样说明捏脊在临床也较为常用，更进一步体现临床实践中呵护小儿“稚阴稚阳”体质对于治疗小儿腹泻的重要性。

检索文献发现对顾护小儿稚阳有较多研究。北宋钱乙《小儿药证直诀》^[23]形容小儿具有“脏腑柔弱”“成而未全……全而未壮”的生理特点，与成人生理特点相比存在较大差异。这要求重视小儿体质生理特点，在治疗小儿疾病中要重视对小儿“稚阴稚阳”体质的顾护。林丽莉等^[24]认为小儿体质具有“生机蓬勃、发育迅速”的特点，是小儿阳气生长总体趋势的体现，而小儿稚阳尚幼易夭，亟须顾护引领，提倡以捏脊引导小儿稚阳达到调平阴阳的效果。汪受传认为小儿慢性泄泻的治疗与小儿体质有密切联系，小儿体质属“稚阴稚阳”，泄泻容易损伤脾阳，小儿久泻应重视温脾阳^[25]。张亚同等^[26]认为小儿体质稚阴稚阳，针对小儿遗尿的预防调护时应以小儿体质为基础，避免用药偏颇损伤小儿稚阳。

3.3 选穴遵循“标本兼治、健脾止泻”的诊疗原则

“脾经⁃大肠⁃腹⁃七节骨”是推拿治疗小儿腹泻的核心穴位组合，并与其他辨证论治穴位组成不同的穴位关联组合，例如“脾经⁃大肠”与“脊柱”配伍治疗脾虚型腹泻，“脾经⁃大肠”与“外劳宫”配伍治疗寒湿型腹泻。补脾经可以补益脾胃，具有健脾止泻的效果。《幼幼集成》中记载“夫泄泻之本，无不由于脾胃”，外劳宫具有温阳散寒、发汗解表的作用，故用脾经⁃大肠⁃外劳宫组合治疗寒湿型腹泻，以补脾经以健脾化湿止泻治本，以揉外劳宫以解表散寒治标，体现了推拿治疗小儿腹泻的诊疗原则之一为标本兼治。

脾经、大肠、腹、七节骨、龟尾等穴位在小儿腹泻各证型中应用频率较高。脾经、大肠为常用健脾止泻配伍，揉腹具有健脾和胃的功效，逆时针摩腹可以健脾止泻，推上七节骨能温阳止泻，揉龟尾能通调督脉、调理大肠，这些穴位多具有健脾止泻作用，且联合使用可健脾止泻，即“健脾止泻”这一治法在各证型中应用皆较为广泛，为“健脾止泻”作为推拿治疗小儿腹泻的基本原则提供了有力支持。

3.4 “温阳扶正止泻”治法亟须重视

潜力穴位关联中多为腹、龟尾、七节骨与足三里、三关、脊柱等穴位的关联，例如足三里⁃龟尾⁃七节骨、三关⁃龟尾⁃七节骨、脊柱⁃龟尾⁃七节骨等。上推七节骨具有温阳散寒止泻作用，龟尾具有通调督脉功效，足三里为足阳明胃经下合穴，三关主治一切虚寒证，捏脊有通督脉、调阴阳的作用，同时足三里、脊柱也为保健强壮要穴，所以潜力穴位关联功效以温阳扶正止泻为主。脊柱、三关等穴位在常用穴位关联中亦有提及，例如脊柱⁃大肠⁃脾经、三关⁃脾经等，而常用穴位关联多为脾经、大肠穴位与其他穴位的关联，脾经、大肠联合使用功效为健脾止泻，故常用穴位整体功效以补益脾胃止泻为主。潜力穴位关联与常用穴位关联体现2种不同的小儿腹泻治法。

“温阳扶正止泻”已有相关研究对其进行理论及临床实践。王鹏等^[27]以《孙文垣医案》中泄泻病案为例，阐述了对新安医学名家孙一奎“命门动气”学说与“温阳止泻观”。张成明等^[28]用温阳法治疗IBS⁃D（属中医“泄泻”范围）具有良好临床效果，认为温阳法是治疗IBS⁃D的大法，临证应重视“温阳法”。刘迎春^[29]以运脾温阳法治疗30例小儿迁延性慢性腹泻，结果显示可以改善小儿的免疫功能低下状态。沈志锋^[30]用温阳法治疗28例小儿秋季腹泻病人，也取得良好效果。

潜力关联穴位组合由足三里、龟尾、七节骨、脊柱、三关、脐等穴位构成，证型⁃穴位关联网络图显示这些穴位均为推拿治疗小儿腹泻主要穴位，证型⁃穴位应用频率热图显示腹、七节骨、足三里等穴位应用频率较高，说明这些穴位临床使用较多，可能是推拿治疗小儿腹泻的高效穴位，进一步验证了潜力穴位关联具有较高的临床价值。但是这些穴位组合后使用所代表的温阳扶正止泻治法在临床可能使用不多，呼吁临床尽早加强“温阳扶正止泻”治法对于小儿腹泻病的研究，广泛开展相关临床随机对照试验，验证“温阳扶正止泻”治法在推拿治疗小儿腹泻中的临床效果。

4 小结

本研究深度挖掘了推拿治疗小儿腹泻的临床辨治规律，可为临床治疗选穴以及临证诊疗思路提供参考。但本研究所使用关联规则矩阵分析^[31⁃34]为研究团队结合前人研究经验^{[12， 35⁃37]}与基于关联规则深层逻辑进行的尝试，可能存在研究方法不成熟的问题，呼吁更多研究者将此研究方法进行验证、发展。上述研究结论为基于数据挖掘技术得出，具体效果需通过临床随机对照试验、循证评价以及相关生物学机制研究后进一步验证。

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（本文编辑崔晓芳）

作者简介袁永根，硕士研究生在读

通讯作者许吉，E⁃mail：xjj1100@126.com

引用信息袁永根，许吉.推拿治疗小儿腹泻选穴规律的数据挖掘[J].护理研究，2024，38（21）：3832⁃3838.